Довідник · ABA&Psy
Травма і ПТСР у дітей і дорослих: ознаки, етапи й що допомагає
Як реакція на травму змінюється з часом, чим посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) відрізняється від комплексного ПТСР, як він проявляється в дітей і дорослих і які методи допомоги рекомендують клінічні настанови.
Перед читанням
У цій статті йдеться про важкі події: насильство, зокрема сексуальне й насильство над дітьми, війну, втрати, а також про ризик самогубства. Якщо під час читання стане важко, можна зупинитися, повернутися до тексту пізніше або прочитати лише ті розділи, які потрібні Вам зараз. Якщо Вам зараз дуже погано або з’являються думки заподіяти собі шкоду, будь ласка, не залишайтеся з цим наодинці. У США можна цілодобово зателефонувати або написати на номер 988, у країнах Євросоюзу в екстреній ситуації — зателефонувати на єдиний номер 112. Лінії допомоги в інших країнах зібрано в міжнародному каталозі Find A Helpline.
Постраждали від воєнних дій?
Безкоштовну психологічну допомогу дорослим і дітям пропонують волонтери з Ізраїлю.
Для кого ця стаття і навіщо
Стаття для всіх, кому цікава ця тема: для тих, хто пережив важку подію або хоче підтримати близьку людину, і для фахівців. Вона допоможе зрозуміти, які реакції після травми природні, коли варто звернутися по допомогу і які методи психотерапії рекомендують клінічні настанови.
З чого почати — залежно від Вашого запиту
Читати все поспіль не обов’язково: розділи можна відкривати окремо.
Подія сталася нещодавно
Хвилююся за дитину
Шукаю психотерапію для себе
Хочу розібратися глибше
Коротко
Після важкої події багато людей якийсь час погано сплять, здригаються від різких звуків і знову й знову повертаються думками до того, що сталося. Це звичайна реакція, і в більшості вона поступово вщухає.
Якщо ознаки тримаються довше ніж місяць і заважають жити, це може бути посттравматичний стресовий розлад (ПТСР).
У перші дні людині потрібні безпека, відпочинок, підтримка близьких і практична допомога. А от обов’язковий одноразовий розбір події, коли всіх постраждалих одразу просять докладно розповісти про те, що сталося, і про свої почуття, не рекомендують. Говорити про те, що сталося, з тими, кому Ви довіряєте, коли будете до цього готові, — інша річ. Не радять і заспокійливі засоби з групи бензодіазепінів у перший місяць.
Після тривалої або повторюваної травми може розвинутися комплексний ПТСР: до ознак ПТСР додаються інші труднощі — людині важко впоратися зі своїми почуттями, у неї тримається негативне уявлення про себе і їй важко зближуватися з іншими людьми. Цей діагноз є в Міжнародній класифікації хвороб 11-го перегляду (МКХ-11).
ПТСР розвивається не в усіх: імовірність ПТСР можуть підвищувати особливості події, біологічні та соціальні чинники. Національний інститут психічного здоров’я США пише, що опора на близьких, друзів або групу підтримки може знижувати ризик ПТСР.
Дітям і підліткам настанови насамперед рекомендують когнітивно-поведінкову терапію з фокусом на травмі, а ліки при ПТСР їм не рекомендують. Коли дитина має більше підтримки в сім’ї, симптоми в неї бувають слабшими, і турбота батьків про себе теж може допомогти дитині.
ПТСР піддається терапії. Дорослим настанови насамперед рекомендують психотерапію з фокусом на травмі. Після неї діагнозу ПТСР уже не було у 64 % цивільних учасників досліджень і в 44 % військових, а серед тих, хто чекав на терапію або отримував мінімальну підтримку, — у 17 % цивільних і 8 % військових.
Прийти до фахівця можна й у перший місяць, а якщо минув місяць і легше не стає, це привід звернутися. Якщо дуже важко, є небезпека або з’явилися думки заподіяти собі шкоду, зверніться по допомогу одразу, не чекаючи місяця.
Жінка два роки тому виїхала від війни разом із сином. Життя на новому місці потроху налагоджується, але вона досі здригається від різких звуків і погано спить, а син знову боїться темряви і не відпускає її вечорами. Інша історія: пів року тому на будівництві поруч із чоловіком зірвалася балка, і тяжко постраждав його напарник. Сам чоловік повернувся на роботу, але об’їжджає те місце стороною, ночами знову й знову бачить ту мить, а вдома почав спалахувати через дрібниці.
Так може проявлятися реакція на травму. У багатьох вона з часом вщухає, а в частини людей затягується і стає посттравматичним стресовим розладом (ПТСР; posttraumatic stress disorder, PTSD). Тіло і психіка ніби продовжують захищатися: людина досі відчуває загрозу, навіть коли небезпека вже минула. Імовірність ПТСР можуть підвищувати особливості події, біологічні та соціальні чинники, і це не питання сили характеру. Психотерапія при ПТСР допомагає. 2023 року вийшов метааналіз (meta-analysis) — робота, яка зводить разом результати багатьох досліджень. До нього увійшли 157 рандомізованих контрольованих досліджень (randomized controlled trials), тобто таких, де учасників випадковим чином ділять на групи, і в них брали участь 11 565 дорослих із ПТСР. Усі вивчені методи психотерапії допомагали краще, ніж контрольні умови, тобто ніж те, що отримували учасники груп порівняння, які не проходили досліджувану терапію.
У статті ми розповімо, як травма проявляється в тілі і як реакція на неї змінюється з часом. Розберемо, як називається кожен етап і що допомагає в перші дні й тижні. Пояснимо, чим ПТСР відрізняється від комплексного ПТСР (complex PTSD), чому ПТСР розвивається не в усіх і що дослідники називають стійкістю (resilience). Поговоримо про те, як травма проявляється в дітей, що можуть зробити батьки і яка допомога потрібна дітям і підліткам. Потім перейдемо до дорослих: які методи психотерапії рекомендують клінічні настанови, як бути з безсонням, алкоголем і почуттям провини, що відомо про інші підходи, зокрема тілесні. Окремо розповімо про ідеї психіатра Бессела ван дер Колка, автора книжки «Тіло веде лік», про ліки та про нові методи на кшталт терапії з МДМА (MDMA-assisted therapy; МДМА — речовина, відома як «екстазі»). Наприкінці — що змінюють війна і вимушений переїзд, як проходить терапія і як обрати фахівця.
Ми спираємося на метааналізи і на клінічні настанови — рекомендації для фахівців, які видають Міністерство у справах ветеранів і Міністерство оборони США (VA/DoD), Національний інститут здоров’я та вдосконалення медичної допомоги Великої Британії (NICE), Міжнародне товариство з вивчення травматичного стресу (ISTSS), Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) і Американська психологічна асоціація (APA). Далі ми називаємо їх коротко, за абревіатурами. Медична і психологічна допомога в різних країнах організована по-різному, тож варто уточнити, як вона працює там, де Ви живете.
Що таке травма і ПТСР
У звичайному мовленні травмою називають майже будь-яке важке переживання. Для діагнозу ПТСР поняття травми вужче. У DSM-5 — Діагностичному і статистичному посібнику з психічних розладів, який видає Американська психіатрична асоціація, — подія має бути пов’язана зі смертю, тяжким тілесним ушкодженням або сексуальним насильством, які сталися насправді або загрожували статися. Людина могла пережити її сама, на власні очі побачити, як це відбувається з іншими, або дізнатися, що це сталося з близькою людиною. Якщо близький загинув або міг загинути, це мало статися внаслідок насильства або нещасного випадку. Сюди ж належать випадки, коли людина через роботу знову й знову або в особливо тяжкій формі стикається з подробицями таких подій, як рятувальники і поліцейські. А те, що людина побачила по телевізору чи в інтернеті, сюди не належить, якщо це не пов’язано з роботою. Це рамка для діагнозу, а не мірило того, наскільки людині важко: та сама подія діє на людей по-різному. Управління служб охорони психічного здоров’я та протидії зловживанню психоактивними речовинами США (SAMHSA) пише, що наслідки залежать від багатьох чинників: від особливостей людини і самої події, від віку та етапу розвитку, від того, якого сенсу людина надає тому, що сталося, від соціальних і культурних умов.
Такі події трапляються часто, а ПТСР після них розвивається не в усіх. За даними ВООЗ, приблизно 70 % людей хоча б раз у житті переживають подію, яка може стати травмою, і ПТСР розвивається в 5,6 % із них. Якщо ж рахувати всіх людей, а не лише тих, хто пережив таку подію, то ПТСР хоча б раз у житті буває в 3,9 % населення світу — таку оцінку дали опитування у 24 країнах. У США ця частка вища, близько 6 осіб зі 100, а в жінок там ПТСР буває приблизно вдвічі частіше, ніж у чоловіків: близько 8 % проти 4 %. В Англії в опитуванні 2023–2024 років позитивний результат скринінгу на ПТСР за останній місяць мали 5,7 % людей віком від 16 років. Скринінг — це попередня перевірка: він показує, що в людини є ознаки, схожі на ПТСР, але це ще не діагноз.
Як проявляється ПТСР? За DSM-5 симптоми поділяють на чотири групи. Перша — повторне переживання (re-experiencing): нав’язливі спогади, кошмари, флешбеки (flashbacks) — моменти, коли здається, що все відбувається знову. Друга — уникання (avoidance) місць, людей і розмов, які нагадують про те, що сталося. Третя — негативні зміни в думках і настрої (negative alterations in cognitions and mood): людина відчуває провину і сором, почувається відчуженою від близьких, їй важко радіти. Четверта — зміни збудження і реактивності (alterations in arousal and reactivity): людина насторожі, здригається, дратується, погано спить, їй важко зосередитися, іноді вона необачно ризикує або робить те, що шкодить їй самій. Про ПТСР говорять, якщо симптоми тримаються довше ніж місяць і завдають сильних страждань або помітно заважають у повсякденному житті.
Міжнародна класифікація хвороб 11-го перегляду (МКХ-11), яку видає ВООЗ, описує ПТСР коротше: у ній три групи ознак — повторне переживання подій так, ніби вони відбуваються знову «тут і зараз», уникання і відчуття, що загроза триває (sense of current threat). Симптоми в МКХ-11 мають триматися щонайменше кілька тижнів. У DSM-5 є ще дисоціативний підтип (dissociative subtype): людина ніби дивиться на себе збоку, почувається відірваною від своїх думок або тіла (деперсоналізація, depersonalization), або світ довкола здається їй нереальним (дереалізація, derealization). Крім того, у DSM-5 є окремі критерії для дітей віком шість років і молодше.
ПТСР рідко буває єдиною проблемою: приблизно у 80 % людей із ПТСР є ще хоча б один діагноз, пов’язаний із психічним здоров’ям. Схожі ознаки бувають і за інших станів. Наприклад, дратівливість, труднощі із зосередженням і сном, тривога і смуток бувають і після легкої черепно-мозкової травми, і при ПТСР. Тому самоперевірка за опитувальником допомагає зорієнтуватися, а діагноз ставить фахівець у сфері психічного здоров’я. Хто саме це робить, залежить від країни.
Багато фахівців розуміють травму ширше, ніж її описують критерії діагнозу. Бессел ван дер Колк каже, що травма — це не лише сама подія, а й те, як людина на неї відгукується і як вона продовжує жити в ній. Габор Мате називає травму раною, яка не загоїлася; його погляд ми розбирали в статті «Хронічний стрес». Обидві думки співзвучні з визначенням SAMHSA, у якому травма має три сторони: сама подія, те, як людина її пережила, і тривалі наслідки пережитого.
Як травма проявляється в тілі
Коли людині загрожує небезпека, тіло саме вмикає давні захисні реакції. Психіатр Кася Козловська та її колеги описали їх як «каскад захисних реакцій» (defense cascade). Згідно з цією моделлю, реакції вроджені й вмикаються автоматично та змінюють одна одну. Спочатку настає збудження (arousal), потім активний захист — «бий або тікай» (fight or flight). Завмирання (freezing) — це те саме «бий або тікай», тільки поставлене на паузу. Заціпеніння (tonic immobility) і обм’якання (collapsed immobility) — реакції на крайній випадок, коли загрози не уникнути, а активний захист не допоміг. А стан спокою (quiescent immobility) допомагає відпочити й відновитися. У цих реакціях беруть участь різні відділи мозку і нервової системи: мигдалеподібне тіло, гіпоталамус, навколоводопровідна сіра речовина в середньому мозку, а також ядра симпатичної нервової системи і блукаючого нерва.
До цього каскаду не входить реакція, про яку часто говорять у терапії травми, — догоджання (fawn). Психотерапевт Піт Вокер, який пише про комплексний ПТСР, описав її як четверту реакцію на травму, поряд із «бий», «тікай» і «завмри»: людина шукає безпеки, розчиняючись у бажаннях, потребах і вимогах інших. Коріння цього Вокер бачить у дитинстві: тоді послужливість і поступливість давали дитині безпеку і близькість. 2023 року Ребекка Бейлі, Джейсі Дугард, Стефані Сміт і Стівен Порджес запропонували нову назву для схожої поведінки людей, які пережили насильство в сім’ї чи у стосунках, захоплення в заручники або торгівлю людьми. Замість «стокгольмського синдрому», який має мало наукових підтверджень, вони називають її умиротворенням (appeasement). Автори пояснюють, що удавана прив’язаність до кривдника може бути пристосувальною реакцією на загрозу життю. Догоджання й умиротворення — не діагнози, а поняття з клінічної практики і теоретичних праць.
Тілесні ознаки входять і до самих критеріїв ПТСР: сильні фізичні реакції на нагадування про травму, настороженість, сильне здригання, труднощі зі сном. ПТСР пов’язаний і з фізичним здоров’ям: за метааналізом 62 досліджень, у людей із ПТСР частіше траплялися тілесні симптоми і хвороби. Зв’язок був помітнішим у дослідженнях, де про симптоми ПТСР люди повідомляли самі в опитувальниках, ніж там, де ПТСР оцінював фахівець. Як стрес впливає на гормони й імунітет і чому при ПТСР кортизол буває не вищим, а нижчим за звичайний, ми розбирали в статті «Хронічний стрес».
Як тіло перемикається між безпекою і захистом, описує полівагальна теорія (polyvagal theory) дослідника Стівена Порджеса. Її центральне поняття — нейроцепція (neuroception): нервова система оцінює, безпечно довкола чи небезпечно, і перемикає стан організму без участі свідомості. Коли людина почувається в безпеці, нервова система підтримує здоров’я, ріст і відновлення, а сама людина стає відкритішою до спілкування з іншими людьми. Голос, інтонація і вираз обличчя іншої людини слугують сигналами безпеки і заспокоюють захисні реакції; це Порджес називає корегуляцією (co-regulation). Знерухомлення від страху він описує як захисний стан, який може супроводжуватися «удаваною смертю», непритомністю і дисоціацією. Бейлі, Порджес і колеги пишуть, що таке пояснення допомагає самій людині та її близьким зрозуміти, що її реакції були способом упоратися, і підтримує відновлення. В огляді 2025 року Порджес описує теорію як нейрофізіологічну модель, побудовану з опорою на еволюційні уявлення. Він розповідає, як її застосовують при травмі, хронічному болю, аутизмі, порушеннях розвитку і розладах настрою, закликає будувати клінічну практику як «науку про безпеку» і відповідає на критику її методології. Готуючи настанову 2025 року, APA включила полівагальні методи до переліку досліджуваних підходів, але окремої оцінки їм не дала.
Водночас фізіологічні положення теорії викликають суперечки. Психофізіолог Пол Гроссман докладно розбирає, у чому вони розходяться з даними про еволюцію і роботу блукаючого нерва. 2026 року він і ще 38 дослідників із різних країн назвали теорію «неспроможною» (untenable); за їхніми словами, її психологічні положення здебільшого запозичені з давнішої психологічної літератури. Суперечка триває. Дослідники вважають хибною і ще одну популярну модель — уявлення про те, що мозок ріс шарами, як цибулина, з «мозком рептилії» всередині.
Етапи: від гострої реакції на стрес до ПТСР
Реакція на загрозу сама собою нормальна: вона мобілізує сили, щоб вижити. Як стрес стає хронічним і чому за постійне пристосування організм платить зношуванням, яке називають алостатичним навантаженням (allostatic load), ми розповідали в статті «Хронічний стрес». Тут розберемо, що відбувається після однієї важкої події і як у класифікаціях називається кожен етап.
Перші години й дні — гостра реакція на стрес (acute stress reaction). Людина може бути приголомшена й розгублена, відчувати смуток, тривогу, гнів або відчай, метатися або, навпаки, завмерти й замкнутися в собі. У МКХ-11 гостра реакція на стрес не вважається психічним розладом: це нормальна реакція на надзвичайну подію, яка зазвичай починає вщухати протягом кількох днів. У настанові VA/DoD на цьому етапі радять допомогти людині заспокоїтися, відпочити й опинитися в безпеці.
Від трьох днів до місяця — гострий стресовий розлад (acute stress disorder). Цей діагноз є лише в DSM-5, у МКХ-11 його немає. Його ставлять, якщо від трьох днів до місяця після події в людини зберігаються щонайменше 9 із 14 симптомів. Спочатку цей діагноз запровадили в надії, що за ним можна буде заздалегідь дізнатися, у кого розвинеться ПТСР, і допомогти раніше, але надійно передбачати ПТСР він не дає змоги. У людей із гострим стресовим розладом вищий ризик, що пізніше розвинеться ПТСР. Але в огляді 22 досліджень більшість тих, у кого пізніше розвинувся ПТСР, у перший місяць під цей діагноз не підпадали. Простіше кажучи, якщо в перший місяць діагнозу немає, це ще не означає, що ПТСР не розвинеться. У DSM-5 діагноз залишили, щоб людина, якій дуже важко одразу після травми, мала підставу отримати допомогу.
Понад місяць — ПТСР. Раніше в DSM розрізняли гострий і хронічний ПТСР з межею в три місяці, але в DSM-5 цей поділ прибрали. Буває, що окремі симптоми з’являються одразу, а ознак, потрібних для діагнозу ПТСР, стає достатньо лише через пів року після події або пізніше. Це називають відстроченим проявом (delayed expression). Так буває приблизно у чверті випадків ПТСР, і зазвичай це посилення попередніх, слабших ознак, а не симптоми «нізвідки».
Інші можливі наслідки. Важка подія може призвести й до інших труднощів. Розлад адаптації (adjustment disorder) — це емоційні й поведінкові труднощі у відповідь на стресову подію, які за DSM-5 з’являються протягом трьох місяців після неї. Після смерті близької людини горе може затягнутися й перейти в розлад пролонгованого горя (prolonged grief disorder): за переглянутим виданням DSM-5 (DSM-5-TR, 2022) про нього говорять, якщо після втрати минуло щонайменше рік у дорослих і пів року в дітей і підлітків. Після тривалої, повторюваної травми може розвинутися комплексний ПТСР, про нього — окремий розділ нижче.
Як часто реакція вщухає сама? В огляді 54 досліджень науковці виокремили чотири типові шляхи, тобто варіанти того, як змінюються симптоми після травми, і оцінили, як часто трапляється кожен із них. Приблизно у двох третин людей симптоми весь час залишалися слабкими. Цей шлях дослідники називають стійкістю; про неї — у розділі «Ризик і стійкість: чому ПТСР розвивається не в усіх». В однієї людини з п’яти симптоми були сильними, а потім поступово слабшали. В однієї з десяти вони трималися довго, і приблизно в однієї з десяти посилювалися пізніше. Є й оцінки того, як часто минає вже розвинений ПТСР. За даними ВООЗ, до 40 % людей із ПТСР одужують протягом року. Метааналіз 42 досліджень, у яких люди не отримували спеціальної допомоги при ПТСР, показав, що в середньому через три з лишком роки діагнозу вже не було у 44 % тих, у кого він був на початку. У систематичному огляді (так називають огляд, у якому дослідження відбирають за суворими, заздалегідь визначеними правилами) зібрали дані про людей, які пережили аварії, напади та інші події. Серед них частка тих, хто мав ПТСР, у середньому знижувалася з 28,8 % через місяць до 17 % через рік. Але це середня картина. Після аварій і стихійних лих людей із ПТСР з часом ставало менше, а після травми, яку заподіяли навмисно, — нападів, війни, терактів — їхня частка за перший рік зросла з 11,8 до 23,3 %. Це дані щодо груп людей, а не прогноз для однієї людини. Але якщо після таких подій ознаки тримаються довше ніж місяць, краще звернутися до фахівця, не відкладаючи.
Що допомагає на кожному етапі? У перші дні — безпека, відпочинок, підтримка і практична допомога. Якщо в перший місяць ознак менше, ніж потрібно для діагнозу, NICE радить розглянути активне спостереження (active monitoring): фахівець домовляється з людиною, що вони знову зв’яжуться протягом місяця, і стежить, як змінюються симптоми. Слово «розглянути» в NICE означає обережнішу рекомендацію, ніж «запропонувати». Якщо в дорослого гострий стресовий розлад або виражені симптоми, NICE радить уже в перший місяць запропонувати йому індивідуальну когнітивно-поведінкову терапію (КПТ) з фокусом на травмі (trauma-focused cognitive behavioural therapy, TF-CBT), тобто терапію, у якій працюють зі спогадом про подію і з тим, що вона означає для людини. VA/DoD при гострому стресовому розладі теж радить КПТ з фокусом на травмі, але це слабка рекомендація. Якщо ознаки тримаються довше ніж місяць, настанови рекомендують дорослим психотерапію з фокусом на травмі (trauma-focused psychotherapy); докладніше про неї — у розділі про психотерапію дорослих.
Перші дні й тижні після травми: що допомагає
У перші години й дні людині насамперед потрібні безпека, тепло й опора. ВООЗ описує першу психологічну допомогу (psychological first aid) як людяну, підтримувальну і практичну допомогу тим, хто щойно пережив важку подію. Подбати про безпеку, про їжу, воду і дах над головою, вислухати, не змушуючи розповідати, допомогти зв’язатися з близькими і з потрібними службами — усе це може зробити не лише фахівець. Посібник ВООЗ написано для всіх, хто може допомогти іншим людям після дуже важкої події, наприклад для сусіда, учителя чи волонтера. У систематичному огляді 2009 року не знайшли прямих доказів того, що перша психологічна допомога діє, але непрямі дані свідчать на користь допомоги, побудованої на її принципах, у перші тижні після події. ВООЗ відносить її до видів підтримки, які можна запропонувати після важкої події. Посібник ВООЗ із першої психологічної допомоги є і українською, і російською мовами.
Міжнародна група фахівців на чолі з психологом Стівеном Гобфоллом описала допомогу в перші тижні й місяці після подій, які зачепили багатьох людей, і виокремила в ній п’ять засад: відчуття безпеки, заспокоєння, віру у власні сили та в сили громади, зв’язок з іншими людьми і надію.
Деякі колись звичні способи допомоги сьогодні не рекомендують. Один із них — обов’язковий одноразовий «розбір» події, або психологічний дебрифінг (psychological debriefing): усіх постраждалих одразу просять докладно розповісти про те, що сталося, і про свої почуття. Автори Кокранівського огляду дійшли висновку, що цю практику варто припинити: вона не знижувала ризик ПТСР. NICE теж радить не пропонувати дебрифінг: користі від нього не знайшли ні в дітей, ні в дорослих, а деякі дані свідчать про те, що після нього буває гірше, ніж без жодної допомоги. ISTSS зазначає, що для дітей і підлітків з’явилися перші дані: індивідуальний дебрифінг у перші три місяці після події може підвищувати в них ризик клінічно значущих посттравматичних симптомів, тобто настільки виражених, що з ними потрібна допомога фахівця. Кокранівський огляд 2019 року теж не рекомендує програми з кількох зустрічей, які проводять з усіма дорослими поспіль, не зважаючи на те, чи є в людини симптоми. ВООЗ радить не призначати дорослим заспокійливі засоби з групи бензодіазепінів, коли потрібно полегшити гострі симптоми травматичного стресу в перший місяць після події. NICE радить не пропонувати дорослим ліки, зокрема бензодіазепіни, для профілактики ПТСР.
Що Ви можете зробити самі? ВООЗ перелічує, що люди з ПТСР можуть робити самі на доповнення до терапії: за можливості дотримуватися звичного розпорядку, говорити про те, що сталося, з тими, кому довіряють, коли відчують, що готові, відмовитися від алкоголю й наркотиків або менше їх уживати. У тому ж переліку — регулярно рухатися, хоча б потроху гуляти, дбати про сон і опановувати способи впоратися зі стресом, наприклад дихальні вправи і м’язове розслаблення. ВООЗ має ілюстрований посібник із самодопомоги Doing What Matters in Times of Stress. Його перекладено українською та російською мовами, і до нього є аудіозаписи. Цей посібник використовують і в груповому курсі ВООЗ Self-Help Plus. Курс перевірили в п’яти країнах Західної Європи з біженцями та людьми, які шукають притулку. Учасники мали психологічний дистрес — їм було душевно важко, — але психічного розладу в них не було. Одразу після курсу психічні розлади в них з’являлися рідше, ніж у групі порівняння, яка курс не проходила, а через пів року різниці вже не було. Такі посібники не замінюють терапію, але можуть знадобитися, поки Ви чекаєте на зустріч із фахівцем.
Якщо ознаки тримаються довше ніж місяць або заважають жити, варто звернутися до фахівця. А одразу, не чекаючи місяця, це варто зробити, якщо Вам або Вашому близькому дуже важко або не вдається їсти, спати, працювати чи піклуватися про дітей. Те саме стосується випадків, коли небезпека триває, наприклад удома є насильство. Якщо з’явилися думки заподіяти собі шкоду, будь ласка, одразу зателефонуйте на лінію допомоги або в екстрену службу: у США — 988, у країнах Євросоюзу — 112, інші лінії зібрано в каталозі Find A Helpline. Якщо дитині загрожує небезпека, спершу потрібно її захистити; як і куди повідомляти про насильство, залежить від правил Вашої країни.
Комплексний ПТСР (КПТСР)
2018 року в МКХ-11 з’явився новий діагноз — комплексний ПТСР (КПТСР). Його ставлять, коли в людини є все, що потрібно для діагнозу ПТСР, а до цього додаються виражені й стійкі труднощі трьох видів. Перший — з регуляцією емоцій: почуття накривають або, навпаки, людина ніби нічого не відчуває, а буває і те, і те. Другий — зі ставленням до себе: людина вважає себе приниженою, переможеною або нічого не вартою, і це супроводжується пов’язаними з травмою почуттями сорому, провини або власної неспроможності. Третій — зі стосунками: їй важко відчувати близькість і зберігати зв’язки з людьми. У МКХ-11 ПТСР і комплексний ПТСР — окремі діагнози, і одночасно їх не ставлять.
Комплексний ПТСР може розвинутися після украй загрозливих або жахливих подій; найчастіше це тривалі або повторювані ситуації, з яких важко або неможливо вирватися: катування, рабство, геноцид, тривале домашнє насильство, повторне сексуальне або фізичне насильство в дитинстві. Однак певний вид травми для діагнозу не обов’язковий, і комплексний ПТСР може розвинутися навіть після однієї події, хоча це трапляється рідше.
Комплексний ПТСР є в МКХ-11, але його немає в американському DSM-5. Проте за критеріями МКХ-11 у США він трапляється не рідше за звичайний ПТСР: у національному опитуванні дорослих ПТСР мали 3,4 %, а комплексний ПТСР — 3,8 %.
Комплексний ПТСР іноді плутають із межовим розладом особистості (borderline personality disorder). Психолог Кріс Бревін пише, що для комплексного ПТСР потрібні пережита травма й ознаки ПТСР, а для межового розладу — ні. Для межового розладу більш характерні відчайдушний страх бути покинутим, нестабільне уявлення про себе, нестійкі стосунки, імпульсивність, самоушкодження і суїцидальна поведінка, а для комплексного ПТСР — украй негативне і стійке уявлення про себе та уникання близьких стосунків. Але ці розлади можуть і поєднуватися. Джуліан Форд і Крістін Куртуа в огляді 2021 року наводять дані національних опитувань у США: у 25–30 % дорослих із ПТСР або межовим розладом були обидва розлади водночас. Вони наводять і дані з Данії: серед дорослих, які отримували амбулаторну психіатричну допомогу, комплексний ПТСР мали 44 % людей із межовим розладом, а межовий розлад — 10 % людей із комплексним ПТСР. Якщо Ви впізнаєте себе в обох описах, фахівець допоможе розібратися, про який із розладів ідеться і чи не поєднуються вони.
Для дітей, які ростуть в умовах повторюваного насильства і нехтування їхніми потребами, ван дер Колк запропонував діагноз «розлад травми розвитку» (developmental trauma disorder). Поки що це пропозиція, а не офіційний діагноз. У польовому дослідженні 2019 року, тобто під час перевірки запропонованих критеріїв на 236 дітях віком 7–18 років, автори дійшли висновку, що цей розлад варто вивчати далі — як можливий окремий діагноз або складний варіант ПТСР у дітей. Національна мережа з питань дитячого травматичного стресу США (NCTSN) описує схоже явище як комплексну травму (complex trauma): багаторазові важкі події, які часто відбуваються у стосунках із близькими дорослими і зазвичай починаються в ранньому дитинстві.
Як працюють із комплексним ПТСР і про що сперечаються фахівці, ми розповідаємо в розділі про психотерапію дорослих.
Ризик і стійкість: чому ПТСР розвивається не в усіх
Чому після схожої події в однієї людини розвивається ПТСР, а інша поступово повертається до звичного життя? Психіатри Стівен Саутвік і Денніс Чарні пишуть, що реакція людей на стрес і травму залежить від багатьох чинників ризику і захисних чинників: генетичних, пов’язаних із розвитком, когнітивних, психологічних і нейробіологічних. Серед чинників ризику — тяжкість події і те, скільки важких подій уже було в житті людини, а також вид події: особливо часто ПТСР розвивається після сексуального насильства. Ризик підвищує й несприятливий дитячий досвід (adverse childhood experiences), а в жінок ПТСР розвивається частіше, ніж у чоловіків. У метааналізі 2003 року, який узагальнив 68 досліджень дорослих, із семи вивчених чинників найсильніше з ПТСР була пов’язана дисоціація під час події. Так називають стан, коли те, що відбувається, здається нереальним або людина бачить себе ніби збоку. Усе це — зв’язки в середньому за групами людей, а не передбачення для однієї людини. Людям, у яких дисоціація зберігається й на початок терапії, психотерапія ПТСР допомагає так само, як і іншим: у метааналізі 21 дослідження зв’язку між дисоціацією і результатом терапії не знайшли.
Минулий досвід може діяти по-різному. Психіатр Майкл Раттер пише, що ранні труднощі можуть зробити людину чутливішою до нових випробувань, а можуть і «загартувати» її. Про те, як труднощі накопичуються, пише і Гобфолл: у теорії збереження ресурсів (conservation of resources theory) він бачить в основі стресу втрату ресурсів. За Гобфоллом, людині доводиться витрачати сили й на те, щоб не допустити нових втрат, тому вона стає вразливішою, і одна втрата може тягти за собою іншу — так виникає спіраль втрат.
З меншим ризиком пов’язана підтримка близьких і оточення. Автори метааналізу 2021 року називають соціальну підтримку одним із найнадійніших чинників, пов’язаних із тим, чи розвинеться ПТСР: що більше підтримки, то менше симптомів. Негативні реакції оточення були пов’язані із симптомами ще сильніше, ніж підтримка. У таких дослідженнях не до кінця зрозуміло, що тут причина, а що наслідок, але, за даними ВООЗ, підтримка після події може знижувати ризик ПТСР. Ван дер Колк, спираючись на свій клінічний досвід, називає одним із головних захисних чинників те, хто був поруч із людиною в ту мить.
Простіше кажучи, якщо після важкої події поруч був хтось, хто вислухав і підтримав, ризик ПТСР може бути нижчим. Схожий зв’язок видно і в тому, що люди розповідають про своє дитинство. В опитуванні 6188 дорослих мешканців американського штату Вісконсин запитували про добре в їхньому дитинстві, наприклад чи могли вони говорити із сім’єю про свої почуття, чи відчували, що сім’я поруч у важкі часи, чи був удома дорослий, поруч із яким було безпечно, чи цікавилися ними по-справжньому хоча б двоє дорослих, крім батьків. Серед тих, хто відзначив у себе шість або сім таких пунктів із семи, про депресію або погане психічне здоров’я в дорослому віці повідомляли 12,6 %, а серед тих, у кого їх було не більше двох, — 48,2 %. Схожий зв’язок був і в тих, хто мав у дитинстві багато несприятливого досвіду, і в тих, хто мав його мало. Це опитування, а не експеримент, тому йдеться про зв’язок, а не про доведену причину.
У розмові про те, чому одні люди дають раду легше за інших, часто звучить поняття психологічної стійкості; у фахових працях її називають також резильєнтністю. Дослідники називають цим словом різні речі, тому Стівен Саутвік радить уточнювати, про що йдеться — про рису, процес чи результат. Джордж Бонанно розуміє стійкість як результат — стабільний шлях, на якому людина після вкрай важкої події залишається здоровою і дає раду звичайному життю. Це не означає, що людина зовсім не страждає: у стійких людей, за Бонанно, бувають незначні й тимчасові порушення у звичайному житті. Інші дослідники розставляють акценти інакше. Енн Мастен розуміє стійкість як здатність системи успішно пристосовуватися до труднощів, які загрожують її роботі, виживанню чи розвитку; такою системою може бути і людина, і сім’я, і громада. Кетрін Пантер-Брік називає стійкість процесом, у якому людина залучає ресурси, щоб зберегти добробут. Майкл Унгар бачить у ній якість не стільки людини, скільки середовища, яке допомагає знайти ці ресурси. Раффаель Каліш зі співавторами визначають її як збереження психічного здоров’я попри важкі випробування. У цих визначеннях стійкість — не вроджена риса характеру. За оглядом SAMHSA, мало даних про те, що її передбачають якісь певні риси, і вона спирається і на внутрішні сили людини, і на підтримку середовища. Стійкість не варто плутати з життєстійкістю (hardiness) — поняттям Сальваторе Мадді. Життєстійкість вимірюють, наприклад, методикою «Тест жизнестойкости» в адаптації Д. О. Леонтьєва та О. І. Рассказової.
Саутвік, Чарні та їхній колега в огляді 2005 року пов’язують зі стійкістю оптимізм і позитивні емоції, гумор, гнучкість мислення, прийняття, віру й духовність, альтруїзм, підтримку інших людей, взірці для наслідування, стиль подолання (те, як людина дає раду труднощам) і фізичну активність. Це те, що в дослідженнях пов’язано зі стійкістю, а не перелік вимог до себе. Бонанно, своєю чергою, пише, що впоратися допомагає гнучкість: єдино правильного способу немає, багато що залежить від ситуації. Її складники — розуміти, чого вимагає ситуація, мати в запасі різні способи впоратися і змінювати спосіб, якщо він не допомагає.
Уявлення про стійкість мають обмеження. Бонанно називає «парадоксом стійкості» те, що вона — найчастіший результат, але її зв’язок з окремими чинниками, зазвичай настільки слабкий, що точно передбачити, хто впорається, неможливо. Опитувальники, які вимірюють стійкість як рису, за його словами, майже нічого не передбачають. Френк Інфурна і Сунія Лутар дійшли висновку, що після смерті чоловіка чи дружини, розлучення або втрати роботи частка «стійких» сильно залежить від статистичної моделі, тобто від того, як саме обробляють дані: коли вони заклали в модель інші припущення, ця група виявилася найменш численною. Ісаак Галацер-Леві і Бонанно заперечили: за їхніми словами, Інфурна і Лутар не повторили їхній аналіз точно, а моделі, які ті використали, гірше розрізняли індивідуальні шляхи людей, тобто те, як по-різному з часом змінюється стан різних людей. Суперечка триває. Багато що залежить і від виду події: як ми писали в розділі про етапи, після нападів, війни і терактів частка людей із ПТСР протягом першого року не знижувалася, а зростала. Пантер-Брік закликає змінювати несприятливі умови на рівні суспільства, а не лише вчити людей давати раду. Рейчел Єгуда розрізняє опірність, коли симптоми так і не з’являються, і відновлення, коли симптоми з’являються, а потім минають. На її думку, люди, у яких розвинувся ПТСР, можуть бути так само стійкими, як ті, у кого його немає.
У дітей стійкість теж формується на кількох рівнях. Серед чинників дитячої стійкості мережа NCTSN називає, зокрема, відчуття власної цінності й віру у свої сили, відчуття сенсу, гнучкі способи подолання, міцний зв’язок із дорослим, який найбільше піклується про дитину і забезпечує їй безпеку та захист після травми, згуртовану сім’ю, підтримку школи і громади. За даними Гарвардського центру розвитку дитини, діти, які дають раду важким випробуванням, мали стабільні й міцні стосунки хоча б з одним дорослим, який їх підтримує. У багаторічному дослідженні Еммі Вернер, яка спостерігала дітей з гавайського острова Кауаї, доки їм не виповнилося 32 роки, більшість дітей із групи високого ризику виросли турботливими дорослими, які добре давали раду життю.
Деякі люди після травми помічають у собі позитивні зміни. Психологи Річард Тедескі і Лоуренс Калгун назвали це посттравматичним зростанням (posttraumatic growth) — позитивними змінами, які виникають у боротьбі з важкою кризою. Людина більше цінує життя, стосунки з близькими стають глибшими, з’являється відчуття власної сили. Водночас ця ідея має і критиків. Патриція Фрейзер і колеги обстежили студентів двічі, і частина з них у проміжку між цими вимірюваннями пережила важку подію. У цих студентів відчуття зростання, про яке вони самі розповідали, загалом не збігалося зі змінами, виміряними до і після події. Відчуття зростання було пов’язане з посиленням дистресу, а реальні позитивні зміни — з його послабленням. У дослідженнях Гобфолла і колег у Нью-Йорку після 11 вересня та в Ізраїлі відчуття зростання теж було пов’язане з більшим дистресом. Користь від відчуття зростання автори знайшли, лише коли люди не обмежувалися думками про зростання, а активно втілювали їх у діях. У дослідженні за участю ізраїльських поселенців із сектора Гази, які зіткнулися з примусовим виселенням, відчуття зростання було пов’язане з меншою ймовірністю ПТСР, і автори пояснюють це тим, що зростання в цих людей проявлялося в діях. Таня Цельнер і Андреас Меркер пишуть, що посттравматичне зростання має конструктивний та ілюзорний боки. Критики вказують, що багато попередніх досліджень мали значні методологічні недоліки, і у відповідь на цю критику Еранда Джаявікреме зі співавторами пропонують вивчати зростання як зміну особистості. Відчуття зростання може співіснувати зі стражданням.
Що це означає для Вас? Настанова APA 2025 року нагадує фахівцям, що пережита травма не обов’язково призводить до ПТСР чи інших проблем із психічним здоров’ям: найчастіше люди залишаються стійкими або з часом відновлюються самі. APA радить фахівцям допомагати людям розвивати цю стійкість. На те, як людина переживе травму, впливають і її власні особливості, і близькі люди, і громада, і суспільство загалом, з його законами й нормами. Якщо ПТСР усе ж розвинувся, з ним працюють: про те, що допомагає дітям і дорослим, ми розповідаємо в наступних розділах.
ПТСР у дітей: як його помітити і як підтримати дитину
ПТСР розвивається приблизно в 12–20 % дітей і підлітків, які пережили травму, — до такого висновку дійшли автори метааналізу 2025 року, що узагальнив 95 досліджень; точна частка залежить від того, за якими критеріями оцінювали. У тій частині аналізу, де спиралися на критерії попередньої версії посібника, DSM-IV, ПТСР помітно частіше знаходили після травми, якої завдали інші люди, наприклад після насильства: у 32 % дітей і підлітків, а після подій, не пов’язаних із діями інших людей, наприклад нещасних випадків, — у 12 %. Окреме питання — малюки: у дітей до шести років за критеріями, що враховують вік, ПТСР знаходили приблизно у 21,5 %. У дослідженнях, де застосовували і дорослі, і вікові критерії, за дорослими критеріями ПТСР знаходили лише в 4,9 % малюків, а за віковими — у 19,9 %. Тому для дітей віком шість років і молодше в DSM-5 є окремі критерії: наприклад, уникання і негативні зміни в думках і настрої в них входять до однієї групи, і з неї досить однієї ознаки.
Як травма проявляється в різному віці? У маленьких дітей симптоми часто видно в поведінці: наприклад, вони можуть повторювати те, що сталося, в іграх і малюнках. Вони можуть ніби «повернутися назад» у розвитку: знову смоктати палець, мочитися в ліжко, говорити, як молодші діти, проситися на руки, боятися залишатися самі вночі й спати самі, боятися, що біда повториться. Школярі можуть плутати порядок подій (це називають «зсувом часу») або вірити, що були знаки, які попереджали про біду. Їм буває важко заснути й зосередитися, їм можуть снитися кошмари, вони можуть казати, що в них болить голова чи живіт, хоча явної причини немає. У підлітків ознаки ближчі до тих, що бувають у дорослих, але вони частіше діють імпульсивно і бувають агресивними, можуть віддалятися від сім’ї та друзів, фантазувати про помсту, ризикувати або поводитися на шкоду собі. Діти часто звинувачують себе в тому, що сталося, хоча їхньої провини в цьому немає.
Якщо дитина знову почала мочитися в ліжко, річ може бути не лише в травмі. Причиною може бути і стрес, і, наприклад, закреп або діабет. Тому, якщо дитина знову почала мочитися в ліжко, хоча до цього понад пів року не мочилася, Національна служба охорони здоров’я Великої Британії (NHS) радить показати її лікареві.
Якщо Ви не впевнені, що відбувається з дитиною, зорієнтуватися допоможе безкоштовний опитувальник CATS (Child and Adolescent Trauma Screen) — короткий скринінг дітей і підлітків на травму та її наслідки. Для дітей 3–6 років його заповнюють батьки, для 7–17 років є версія для самої дитини і версія для батьків. Російської та української версій у переліку ISTSS поки немає, але є, наприклад, версії арабською, дарі, фарсі, пушту, тигринья і турецькою мовами. Це орієнтир, а не діагноз. NICE радить фахівцям не покладатися лише на розповідь батьків: якщо дозволяють вік і розвиток дитини, варто розпитати її саму, окремо від дорослих. До кого йти по допомогу — до педіатра, сімейного лікаря чи фахівця з психічного здоров’я, — залежить від того, як допомога організована у Вашій країні.
У багатьох дітей симптоми з часом слабшають. У метааналізі досліджень дітей і підлітків, які пережили травму, частка дітей із ПТСР за перші пів року знижувалася приблизно вдвічі: з 21 % через місяць до 12 % через пів року і 11 % через рік. Якщо ж ПТСР тримається довше ніж пів року, то без допомоги він, за висновком авторів, уже навряд чи мине, і тоді дитині може допомогти терапія — про неї ми розповімо в наступному розділі. Чекати пів року не потрібно: NICE радить звернутися до лікаря, якщо ознаки тримаються довше ніж місяць.
Стан дитини пов’язаний зі станом близьких дорослих. У метааналізі 35 досліджень посттравматичні симптоми в дітей виявилися пов’язаними із симптомами ПТСР і депресії в батьків. Це зв’язок, і він не означає, що батьки винні: часто вони пережили ту саму подію, і їм теж важко. Національний центр ПТСР США пише, що симптоми в дітей бувають слабшими, коли в них більше підтримки в сім’ї і коли батькам легше. Тому дорослим варто шукати підтримку і для себе. Мережа NCTSN у пам’ятці для батьків і тих, хто піклується про дітей, пише, що знаходити час для себе не егоїстично: так легше давати раду самому й підтримувати інших. Там же сказано, що іноді стрес і травма стають непосильними і заважають упоратися з повсякденними справами, і дорослим нагадують, що вони не самі. NICE радить, коли це доречно, залучати близьких до терапії, щоб допомога людині з ПТСР стала кращою і щоб помітити власні потреби близьких і подбати про них. Якщо Вам самим важко, можна спертися на близьких або звернутися до фахівця: турбота про себе може допомогти і дитині.
Що можуть зробити батьки вдома? Мережа NCTSN радить батькам малюків пояснювати те, що сталося, простими словами і повторювати пояснення стільки, скільки потрібно, спокійно ставитися до того, що дитина почала поводитися як молодший малюк, і не допускати, щоб її за це соромили. Вона радить також захищати дитину від сюжетів про подію по телевізору та в інтернеті і, наскільки вдається, зберігати поруч із нею спокій і намагатися не говорити при ній про свої страхи. Якщо дитина хоче розповісти, варто її вислухати, а якщо не хоче — не змушувати. Школяреві можна допомогти розповісти вчителеві, якщо думки й почуття заважають йому вчитися. Бажання вберегти дитину від усього, що нагадує про те, що сталося, зрозуміле. Але в дослідженні, де спостерігали 132 дитини, через пів року симптомів було більше в тих, чиї батьки через місяць після травми дивилися на те, що сталося, і його наслідки похмуро і підтримували уникання. Це теж зв’язок, а не провина. Поступово повертатися до того, чого дитина почала уникати, — одна з частин терапії з фокусом на травмі, тому вдома краще не заохочувати уникання і м’яко підтримувати дитину, коли вона повертається до звичного життя: до школи, до друзів, до улюблених занять. Як говорити з дитиною про почуття, ми розповідаємо в статті «Емоційний інтелект у дитини».
Якщо дитина втратила близьку людину, горе і травма можуть переплітатися. Багато дітей поступово дають цьому раду, але в деяких з’являються стійкі труднощі, які заважають їм у звичайному житті й не дають згадувати добре про людину, якої не стало; мережа NCTSN описує це як травматичне горе (childhood traumatic grief). NHS пише, що з дітьми про смерть корисніше говорити прямо й відкрито, ніж приховувати правду. Американська академія дитячої та підліткової психіатрії (AACAP) радить не змушувати налякану дитину йти на похорон; їй може допомогти інший спосіб ушанувати пам’ять людини, якої не стало, наприклад запалити свічку, переглянути фотографії або розповісти про неї історію. Там же названо ознаки, за яких дитині може знадобитися допомога фахівця, наприклад якщо вона знову й знову каже, що хоче піти до померлого.
Що допомагає дітям і підліткам
Насамперед дітям і підліткам рекомендують когнітивно-поведінкову терапію з фокусом на травмі. Її радять NICE, ISTSS і ВООЗ. Дитина разом із фахівцем дізнається, що з нею відбувається, вчиться давати раду сильним почуттям, поступово розповідає історію травми і повертається до того, чого почала уникати. Водночас фахівець зустрічається з батьками, а також проводить спільні зустрічі дитини й батьків. На цьому методі побудовано окрему програму з тією самою англійською назвою — TF-CBT (Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy). Вона розрахована на дітей від 3 до 18 років, зазвичай займає 8–25 зустрічей, і її перевірили в 25 рандомізованих дослідженнях. NICE називає 6–12 зустрічей, а за потреби їх може бути більше.
Наскільки вона допомагає? У мережевому метааналізі (network meta-analysis) об’єднали результати 70 рандомізованих досліджень, у яких брали участь понад 5500 дітей і підлітків; такий метааналіз дає змогу зіставити одразу кілька методів, навіть якщо в одному дослідженні їх безпосередньо не порівнювали. КПТ з фокусом на травмі знижувала симптоми ПТСР значно сильніше, ніж у групах пасивного контролю, тобто в групах порівняння, де діти не проходили терапію, а, наприклад, чекали своєї черги на неї. Розмір цього ефекту (g = 1,06), тобто різницю між групами, прийнято вважати великим. Схожі результати були й через 6–24 місяці після завершення терапії. Методи без фокусу на травмі в цьому метааналізі теж допомагали краще, ніж очікування своєї черги на терапію, але найбільше симптоми знижувала КПТ з фокусом на травмі. В іншій роботі дослідники зібрали дані кожного з майже 1700 учасників віком 6–18 років із 25 досліджень (це називають аналізом індивідуальних даних) і з’ясували, що КПТ з фокусом на травмі допомагає незалежно від віку дитини і від того, чи беруть участь у терапії батьки. Батьків залучають, коли це можливо, але й дитині, поруч із якою зараз немає батьків, ця терапія може допомогти. А підтримувальне консультування (supportive counselling), один із методів без фокусу на травмі, у ранішому мережевому метааналізі 32 досліджень порівнювали з очікуванням своєї черги на терапію, і його ефект був невеликим і ненадійним: його не можна було впевнено відрізнити від відсутності ефекту.
Рекомендації NICE залежать від того, скільки часу минуло після події і скільки дитині років. Якщо після події минуло менше ніж місяць, а в дитини чи підлітка до 18 років гострий стресовий розлад або клінічно значущі симптоми ПТСР, NICE радить розглянути активне спостереження або індивідуальну КПТ з фокусом на травмі. Якщо минуло понад місяць, NICE радить розглянути індивідуальну КПТ з фокусом на травмі для дітей 5–6 років. Для дітей і підлітків 7–17 років NICE радить розглянути її, якщо минуло від одного до трьох місяців, і запропонувати, якщо минуло понад три. Для дітей, молодших за п’ять років, якщо минуло понад місяць, NICE окремих рекомендацій не має. Але й для них допомога є: дитячо-батьківська психотерапія (Child-Parent Psychotherapy, CPP; про неї нижче), а програма TF-CBT розрахована на дітей від трьох років.
Другий метод — десенсибілізація і переробка рухами очей (eye movement desensitization and reprocessing, EMDR); як вона працює, ми розповідаємо в розділі про психотерапію дорослих. ВООЗ і ISTSS дають їй сильну рекомендацію, а NICE радить розглянути її для дітей 7–17 років, якщо минуло понад три місяці і КПТ з фокусом на травмі не допомогла або не підійшла. У тому ж метааналізі 70 досліджень після EMDR дітям теж ставало помітно краще, ніж тим, хто чекав своєї черги на терапію.
Для наймолодших, від народження до п’яти років, є дитячо-батьківська психотерапія: батьки й малюк приходять разом, і фахівець допомагає їм разом пережити те, що сталося, і відновити відчуття безпеки. Зазвичай це 20–32 щотижневі зустрічі. Каліфорнійський каталог доказових програм для дітей і сімей (CEBC) відносить її в розділі терапії травми до методів, підтриманих дослідженнями. Для дітей 7–17 років у перший місяць після події розроблено коротку програму для дитини й сім’ї (Child and Family Traumatic Stress Intervention, CFTSI) із чотирьох зустрічей із дитиною і батьками. Її перевірили в пілотному, тобто попередньому й невеликому, рандомізованому дослідженні зі 106 дітьми: через три місяці в тих, хто пройшов CFTSI, рідше знаходили повний ПТСР, а також частковий (коли ознак менше, ніж потрібно для діагнозу), ніж у тих, хто натомість отримав чотири підтримувальні зустрічі.
Якщо одну подію, наприклад стихійне лихо, пережили одразу багато дітей, NICE радить у перший місяць розглянути для дітей 7–17 років групову КПТ з фокусом на травмі. Допомогу можна організувати і в школі. Шкільна програма для дітей 8–15 років (Cognitive Behavioral Intervention for Trauma in Schools, CBITS) охоплює групові та індивідуальні зустрічі з дітьми, а також зустрічі з батьками й учителями; каталог CEBC оцінює її як перспективну. У настанові ISTSS 2019 року про KidNET, варіант наративної експозиційної терапії (narrative exposure therapy, NET) для дітей, сказано, що даних поки недостатньо, щоб його рекомендувати.
Ліки при ПТСР дітям і підліткам NICE радить не призначати, і ВООЗ теж не рекомендує їм антидепресанти при ПТСР. У рандомізованому дослідженні, де брали участь діти й підлітки (загалом 131 особа), сертралін допомагав не краще за плацебо, тобто пігулку-пустушку. Якщо дитина вже приймає препарати з іншого приводу, будь ласка, не скасовуйте їх самостійно, а спершу обговоріть це з лікарем.
Психотерапія дорослих: що рекомендують настанови
При ПТСР у дорослих настанови ставлять на перше місце психотерапію з фокусом на травмі. Як ми вже писали, «з фокусом на травмі» означає, що в терапії працюють зі спогадом про травмівну подію і з тим, що вона означає для людини. Більшість таких курсів триває близько трьох місяців. VA/DoD наполегливо рекомендує індивідуальну психотерапію з фокусом на травмі — пролонговану експозицію (prolonged exposure, PE), когнітивно-процесуальну терапію (cognitive processing therapy, CPT) або EMDR — і ставить її вище за ліки. ВООЗ називає доказові психологічні методи терапією першого вибору. В одному огляді зіставили десять клінічних настанов із терапії ПТСР у дорослих, виданих у різних країнах і міжнародними організаціями. Найвище в загальному рейтингу опинилися пролонгована експозиція і когнітивно-процесуальна терапія, а слідом ішли когнітивна терапія ПТСР (cognitive therapy for PTSD, CT-PTSD), EMDR і наративна експозиційна терапія.
Настанови оцінюють методи по-різному. У NICE «запропонувати» означає сильну рекомендацію, а «розглянути» — рекомендацію, користь якої менш визначена. У VA/DoD слабка рекомендація «за» — теж рекомендація на користь методу, тільки менш упевнена. ISTSS називає метод «з новими даними», коли результати в нього кращі, ніж у групі порівняння, але якість доказів або впевненість в ефекті поки не дають змоги надати йому вищий рівень рекомендації. А слова «даних недостатньо» не означають, що метод не допомагає. Так пишуть, коли в оглядах, відібраних для настанови, поки мало якісних даних: досліджень небагато, вони невеликі, їх проводили лише розробники методу або їхні результати розходяться. ISTSS теж наголошує, що відсутність доказів не означає відсутності ефекту. APA пояснює, що оцінка «даних недостатньо» пов’язана з її вимогами до якості досліджень і що щодо деяких методів накопичено чимало даних, отриманих іншими способами дослідження.
Так, у настанові APA, оновленій 2025 року, до першої лінії, тобто до методів, які радять насамперед, віднесено когнітивно-процесуальну терапію, пролонговану експозицію і КПТ з фокусом на травмі; під КПТ з фокусом на травмі APA розуміє широку групу методів. Когнітивну терапію, EMDR і наративну експозиційну терапію APA відносить до другої лінії і рекомендує умовно, тобто обережніше. Дослідники EMDR в аналізі 2026 року пишуть, що в цій настанові EMDR оцінено не так, як в інших настановах останніх десяти років. У самій настанові APA пояснює відмінності від інших настанов тим, як її укладено. APA спиралася лише на систематичні огляди, і її рекомендації повторюють те, як методи згруповано в цих оглядах. Крім того, у дослідженнях, де методи з фокусом на травмі, зокрема EMDR, порівнювали між собою безпосередньо, APA не знайшла достатніх даних про те, що якийсь із них допомагає сильніше.
Усі ці методи працюють із самою травмою, але по-різному, і описи нижче можуть допомогти зрозуміти, який із них ближчий Вам.
Пролонгована експозиція. Людина разом із фахівцем знову й знову згадує травмівну подію в безпечній обстановці і поступово повертається в безпечні ситуації, яких почала уникати. Зазвичай це 8–15 щотижневих зустрічей по 60–90 хвилин: спочатку людина опановує дихальну техніку, через кілька зустрічей починає розповідати про подію, а між зустрічами слухає запис своєї розповіді. Спершу це непросто, але важкі почуття при цьому зазвичай недовгі, і з часом спогад перестає лякати так, як раніше. VA/DoD, ISTSS і APA дають методу сильну рекомендацію. У середньому після курсу діагнозу ПТСР уже не було в 53 % тих, хто почав терапію, і 68 % тих, хто її завершив. У цьому методі про подію розповідають докладно, але до розповіді переходять не одразу, і фахівець стежить, щоб людина рухалася у своєму темпі.
Когнітивно-процесуальна терапія. Тут у центрі — думки, які «застрягли» після травми: «це я винен», «нікому не можна довіряти», «світ небезпечний». Зазвичай це 12 щотижневих зустрічей, між ними людина заповнює аркуші з вправами. Докладно описати травму можна, але це не обов’язково: таку можливість обговорюють із фахівцем. Метод має велику доказову базу і сильні рекомендації VA/DoD, ISTSS і APA. Варто враховувати, що й між зустрічами знадобиться регулярна робота.
Когнітивна терапія ПТСР. Метод Анке Елерс і Девіда Кларка допомагає змінити надто негативне розуміння травми та її наслідків, «оновити» сам спогад і відмовитися від стратегій, які підтримують симптоми. NICE і ISTSS рекомендують її нарівні з іншими методами з фокусом на травмі, а VA/DoD і APA рекомендують її обережніше.
Десенсибілізація і переробка рухами очей (EMDR). Людина згадує важку подію й одночасно стежить за рухом або звуком, які повторюються то ліворуч, то праворуч. Спочатку вона опановує способи давати раду сильним почуттям, а в роботі зі спогадом помічає і пов’язані з ним думки, почуття і тілесні відчуття. Докладно розповідати про травму зазвичай не потрібно, домашніх завдань немає. EMDR рекомендують VA/DoD, ISTSS і NICE, APA рекомендує її умовно, а ВООЗ відносить до методів із найбільшою доказовою базою. NICE рекомендує пропонувати її дорослим із ПТСР або клінічно значущими симптомами ПТСР, якщо після травми, не пов’язаної з бойовими діями, минуло понад три місяці, а якщо минуло від одного до трьох місяців — розглянути, коли людина сама її обирає. У мережевому метааналізі 90 досліджень із 6560 учасниками EMDR і КПТ з фокусом на травмі, імовірно, краще за інші знижували симптоми і частіше приводили до ремісії, тобто до стану, коли симптоми минають або майже минають, хоча якість даних автори оцінили як помірну або низьку. Про те, навіщо потрібні рухи очей, сперечаються. За метааналізом 2013 року, вони дають додатковий помірний ефект, але в аналізі 2020 року, який наводить APA, це не підтвердилося. Одне з пояснень таке: увага ділиться між спогадом і рухом, зростає навантаження на робочу пам’ять (пам’ять, у якій ми утримуємо те, про що думаємо цієї хвилини), і спогад стає менш яскравим. Товариство клінічної психології (12-й відділ APA) пише, що рухи очей, можливо, не обов’язкові. В аналізі індивідуальних даних учасників значущої різниці між EMDR та іншими видами психотерапії при ПТСР не знайшли, хоча дані вдалося зібрати лише щодо 8 із 15 відповідних досліджень (346 осіб).
Письмова експозиційна терапія (written exposure therapy, WET). Це короткий метод із п’яти зустрічей: на кожній людина близько пів години пише про травмівну подію за інструкцією фахівця, домашніх завдань немає. У рандомізованому дослідженні вона не поступалася когнітивно-процесуальній терапії, а достроково її припиняли значно рідше: 6,4 % проти 39,7 %. VA/DoD дає їй слабку рекомендацію, ISTSS відносить її до методів із новими, поки попередніми даними. APA поки вважає дані про неї недостатніми. APA пише, що порівняно з когнітивно-процесуальною терапією і пролонгованою експозицією різниці в ефекті немає, і спирається при цьому на кілька великих досліджень розробника методу. А те, що метод допомагає краще, ніж очікування своєї черги на терапію чи звичайна допомога, за оцінкою APA, можна припускати, але це ще потрібно підтвердити в нових дослідженнях.
Наративна експозиційна терапія. Людина разом із фахівцем розповідає історію всього свого життя, від народження до сьогодні, і знаходить у цій історії місце для травмівних подій. Метод створювали для людей, які пережили війну, катування і переслідування. За метааналізом 16 досліджень, він допомагав сильніше, ніж очікування своєї черги на терапію і методи без роботи з травмою, але не перевершував інші активні методи. Прямих порівнянь з іншими рекомендованими методами з фокусом на травмі тоді ще не було. ISTSS дає йому стандартну рекомендацію, APA — умовну, NICE включає його до варіантів КПТ з фокусом на травмі для дорослих, а VA/DoD вважає, що даних поки мало.
Терапія з фокусом на травмі буває й груповою. ISTSS дає груповій формі стандартну рекомендацію, а VA/DoD вважає, що даних про конкретні групові програми поки мало. Рекомендовані індивідуальні методи, про які ми писали вище, можна проводити й через захищений відеозв’язок, якщо метод перевірено в такому форматі або інших варіантів немає. VA/DoD дає цьому сильну рекомендацію. Бувають також інтенсивні формати, коли зустрічі відбуваються кілька разів на тиждень. У дослідженні з дорослими, які пережили насильство в дитинстві, за інтенсивного курсу симптоми зменшувалися швидше, а підсумок був подібним; докладніше про це дослідження — нижче, у розмові про комплексний ПТСР.
Як часто терапія допомагає? Після терапії з фокусом на травмі діагнозу ПТСР уже не було у 64 % цивільних учасників і 44 % військових — це дані огляду 41 рандомізованого дослідження. Для порівняння: серед тих, хто чекав своєї черги на терапію або отримував мінімальну підтримку, діагнозу не було в 17 % цивільних учасників і 8 % військових, а після антидепресантів із груп селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС; selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI) і селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (СІЗЗСН; serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors, SNRI) — у 57 % і 37 %. У військових і ветеранів картина складніша: за оглядом 36 рандомізованих досліджень, після когнітивно-процесуальної терапії та пролонгованої експозиції симптоми помітно зменшилися у 49–70 % учасників, хоча приблизно у двох третин діагноз за формальними критеріями зберігався. Автори доходять висновку, що в багатьох покращення було клінічно значущим, тобто достатньо великим, щоб мати значення для самої людини, проте потрібно вдосконалювати наявні методи й розробляти нові. За метааналізом 22 досліджень, результати терапії тримаються: через рік і довше після її завершення ефект зберігався і в методів із фокусом на травмі, і в інших. Автори зазначають, що спостережень, довших за рік, поки небагато, а довгостроковий ефект методів, крім КПТ, ще потрібно підтвердити.
Терапію достроково припиняють приблизно 16–21 % учасників досліджень, за методів із фокусом на травмі частіше; в одному з оглядів ця різниця була у військових, а в цивільних учасників її не виявили. Різниця в результатах велика, коли терапію порівнюють з очікуванням своєї черги, як у цифрах вище, і набагато менша, коли між собою порівнюють різні види терапії. У метааналізі 157 досліджень, про який ми писали у вступі, методи загалом значуще не відрізнялися між собою, але КПТ з фокусом на травмі допомагала трохи краще за методи без фокусу на травмі, хоча до кінця її проходили трохи рідше. Автори просять тлумачити ці результати обережно: дослідження сильно відрізнялися між собою.
Про це краще знати заздалегідь: під час терапії на якийсь час може стати важче, і це ще не означає, що терапія не допомагає. У клініках Міністерства у справах ветеранів США в 22,9 % ветеранів, які проходили когнітивно-процесуальну терапію або пролонговану експозицію, симптоми в якийсь момент помітно посилювалися. Але в дослідженні, де брали участь 192 жінки, які пережили насильство, навіть у тих, кому тимчасово ставало гірше, наприкінці курсу було клінічно значуще покращення, а достроково припиняли терапію вони не частіше за інших. Якщо Вам стає гірше, про це варто сказати фахівцеві: так буває, і з цим працюють. APA описує випадки, коли погіршення створює ризик: наприклад, посилюються гнів чи імпульсивність, людина завдає шкоди собі чи іншим або знову починає вживати алкоголь чи наркотики. У таких випадках фахівець може розглянути, чи не змінити темп або інтенсивність роботи, чи не зробити тимчасову паузу або чи не перейти до іншого підходу, а рішення щодо терапії, за APA, краще ухвалювати разом із людиною.
Як працюють із комплексним ПТСР? Методи з фокусом на травмі допомагають і тут: у дослідженнях у людей із комплексним ПТСР і без нього симптоми знижувалися помітно і приблизно однаково, хоча за комплексного ПТСР вони і на початку, і наприкінці терапії були вищими. NICE радить приділяти більше часу тому, щоб вибудувати довіру, подовжуючи зустрічі або збільшуючи їхню кількість, ураховувати, наскільки безпечне та стабільне життя людини, і допомагати долати те, що заважає терапії, наприклад труднощі з регуляцією емоцій. Дослідниця комплексного ПТСР Мерилін Клойтр пише, що за комплексного ПТСР може знадобитися більше різних методів допомоги або триваліший курс.
Серед фахівців триває суперечка про поетапний підхід (phase-based approach). Одні вважають, що спочатку потрібна стабілізація (людина вчиться регулювати емоції та вибудовувати стосунки), і лише потім робота зі спогадами. Такий порядок описано в позиції ISTSS щодо комплексного ПТСР, хоча там само сказано, що значення цієї послідовності ще треба перевірити. На цій ідеї побудовано метод, який розробила Мерилін Клойтр, — тренінг навичок регуляції емоцій і міжособистісних стосунків (Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation, STAIR). У її дослідженні, де брали участь 104 жінки з ПТСР після насильства в дитинстві, курс тривав 16 тижнів: вісім зустрічей людина вчилася помічати й називати свої почуття, справлятися із сильними емоціями, витримувати важкі стани та вибудовувати стосунки з людьми, а наступні вісім працювала зі спогадами про травму. Варіант «спочатку тренінг навичок, потім експозиція» достроково припиняли рідше, ніж варіант «спочатку підтримувальні бесіди, потім експозиція», — 15 % проти 39 %, а через пів року стійка ремісія була у 24 % учасниць у першому варіанті й ні в кого в другому. APA теж пише, що за комплексного ПТСР може знадобитися включати в роботу прийоми безпеки та стабілізації. За компонентами й етапами побудовано і дитячу програму TF-CBT, про яку ми писали вище.
Інші автори в огляді настанов зазначають, що немає суворих досліджень, які показували б, що без стабілізації не обійтися. Серед авторів цього огляду — розробники пролонгованої експозиції, когнітивно-процесуальної терапії, письмової та наративної експозиційної терапії: Една Фоа, Патриція Резік, Деніз Слоун і Франк Нойнер. Тож сперечаються зокрема й творці методів. У рандомізованому дослідженні, де брали участь 149 дорослих із ПТСР після насильства в дитинстві (про нього ми писали вище), звичайна пролонгована експозиція, її інтенсивний варіант (12 зустрічей за чотири тижні та дві підтримувальні зустрічі) і STAIR перед експозицією дали велике покращення, і через рік значущої різниці між ними не було. Частка тих, хто припиняв терапію достроково, теж значуще не відрізнялася. Національний центр ПТСР США пише, що перші дослідження, у яких брали участь люди з ПТСР за критеріями DSM-5, поки не виявили в поетапного підходу переваги для людей із комплексним ПТСР. APA додає, що зі складними проявами травми можна успішно працювати і методами першої лінії.
2020 року вийшов мережевий метааналіз (network meta-analysis), до якого увійшли дослідження з людьми, які пережили комплексну травму. Його автори порівнювали різні види допомоги та їхні складники й дійшли такого висновку.
Висновок
Симптоми ПТСР найсильніше знижували багатокомпонентні втручання з когнітивною реструктуризацією (cognitive restructuring) та експозицією в уяві (imaginal exposure), тобто програми з кількох частин, де працюють і з думками про травму, і з самим спогадом, подумки до нього повертаючись.
За мережевим метааналізом 2020 року, PLOS Medicine
Поетапність автори розглядали як один зі складників таких втручань і запропонували відійти від суперечки «поетапний підхід чи ні». Тому порядок роботи можна обрати разом із фахівцем, з огляду на Ваш стан і те, що Вам ближче.
Сон, кошмари, алкоголь і моральна травма
Проблеми зі сном бувають майже в усіх людей із ПТСР, а кошмари після терапії з фокусом на травмі нерідко минають не до кінця, хоча зменшуються вони помітніше, ніж безсоння. При безсонні Національний центр ПТСР США радить насамперед когнітивно-поведінкову терапію інсомнії, тобто безсоння (cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I). Зазвичай це шість зустрічей. Сон покращується в 7 із 10 тих, хто завершив курс, кошмарів стає менше, і центр віддає перевагу цій терапії перед ліками, бо вона допомагає краще. VA/DoD дає празозину, препарату від тиску, слабку рекомендацію при кошмарах, а для терапії ПТСР загалом даних про нього, за оцінкою APA, поки мало. А у великому дослідженні Міністерства у справах ветеранів, де брали участь 304 ветерани бойових дій, він не відрізнявся від плацебо. Щоправда, до дослідження залучали лише людей у відносно стабільному стані, і його автор припускає, що через це до нього могли не потрапити ті, кому препарат допоміг би. Є й метод репетиції образів (imagery rehearsal therapy, IRT), у якому людина заздалегідь «переписує» сюжет кошмару й подумки репетирує новий, але VA/DoD поки не знаходить достатньо даних, щоб рекомендувати його або радити від нього відмовитися. Якщо сон не налагоджується, про це варто окремо поговорити з фахівцем.
Деякі люди з ПТСР намагаються впоратися із симптомами за допомогою алкоголю чи інших речовин, і у 45 % дорослих із ПТСР є труднощі, пов’язані з алкоголем чи наркотиками. Канабіс VA/DoD наполегливо не рекомендує при ПТСР. Труднощі з алкоголем чи наркотиками — не привід відмовляти людині в терапії травми. NICE пише, що людей не слід виключати з терапії лише через це, VA/DoD радить не вважати супутню залежність перешкодою для рекомендованих видів психотерапії ПТСР, а APA наполегливо рекомендує як першу лінію терапію з фокусом на травмі разом зі звичайною допомогою при залежності. За Кокранівським оглядом 2016 року, таке поєднання зменшувало симптоми ПТСР сильніше, ніж звичайна допомога, але ефект був невеликим, а достроково припиняли терапію частіше; якість цих даних автори оцінюють як низьку або дуже низьку. Є й об’єднані програми, наприклад COPE (Concurrent Treatment of PTSD and Substance Use Disorders Using Prolonged Exposure) — одночасна терапія ПТСР і залежності, де пролонговану експозицію поєднують із профілактикою рецидиву, тобто з роботою над тим, щоб не повернутися до вживання.
Військових, рятувальників, поліцейських і медиків іноді гнітить не так страх, як провина й сором: за те, що зробили самі, чого не вдалося запобігти або свідками чого стали. Це називають моральною травмою (moral injury) — тяжкими психологічними, поведінковими, соціальними й іноді духовними наслідками подій, які суперечать глибоким моральним переконанням і очікуванням людини. Моральна травма не є діагнозом і може бути як із ПТСР, так і без нього. Національний центр ПТСР США пише, що в низці досліджень пролонгована експозиція та когнітивно-процесуальна терапія зменшували провину й сором, пов’язані з травмою, але в одному дослідженні провина після них здебільшого зберігалася. Окремі методи для моральної травми зараз перевіряють у дослідженнях із військовими та ветеранами. Про ці переживання теж варто сказати фахівцеві.
Є й тема, про яку важко говорити. При ПТСР вищий ризик самогубства: у шведському дослідженні, де спостерігали 3,1 млн осіб віком від 14 до 44 років, ризик смерті від самогубства був підвищений і в жінок, і в чоловіків із ПТСР. Тому, якщо з’являються думки про смерть, про них краще прямо сказати фахівцеві. Разом із ним можна скласти план безпеки (safety plan): як помітити наближення кризи, що допомагає перечекати, до кого звернутися, як зробити дім безпечнішим. Якщо у Вас або в близької людини з’явилися думки про самогубство чи про те, щоб завдати собі шкоди, будь ласка, не відкладайте: у США можна цілодобово зателефонувати або написати на номер 988, у країнах Євросоюзу — зателефонувати на 112, інші лінії допомоги є в каталозі Find A Helpline.
Інші підходи: що відомо, а що поки ні
Окрім методів, які настанови ставлять на перше місце, є підходи, побудовані інакше. Досліджень у них менше або їхні результати поки менш однозначні, але, як ми писали в розділі про психотерапію дорослих, це ще не означає, що вони не допомагають: питання поки відкрите.
Терапія, орієнтована на теперішнє (present-centered therapy, PCT). Тут працюють із тим, як ПТСР заважає жити зараз, і не повертаються докладно до самої травми. За Кокранівським оглядом, вона допомагає краще, ніж просте очікування своєї черги на терапію, а достроково її припиняють рідше, ніж терапію з фокусом на травмі. Одразу після курсу терапія з фокусом на травмі допомагала краще, але через пів року різниця помітно зменшилася: за оцінкою фахівців вона перестала бути статистично значущою, тобто її вже не можна було впевнено відрізнити від випадкової, а за відповідями самих учасників в опитувальниках невелика різниця зберігалася. ISTSS дає їй стандартну рекомендацію, VA/DoD — слабку, а APA поки вважає дані недостатніми.
Інтерперсональна психотерапія (ІПТ; interpersonal psychotherapy, IPT). Тут працюють зі стосунками і з тим, як травма їх змінила. Метод створили Джеральд Клерман, Мірна Вайсман і колеги для допомоги при депресії, а для ПТСР його адаптував психіатр Джон Марковіц. У його рандомізованому дослідженні брали участь 110 осіб. Симптоми зменшилися більш ніж на 30 % у 63 % тих, хто проходив інтерперсональну психотерапію, у 47 % у групі пролонгованої експозиції та в 38 % у групі релаксації, але відмінності між групами не були статистично значущими. Інтерперсональна психотерапія не поступилася експозиції. Достроково її припиняли рідше, 15 % проти 29 %, хоча ця різниця не була статистично значущою. Люди з депресією припиняли експозицію достроково в 9 разів частіше, ніж люди без депресії. В огляді 2024 року Марковіц пише, що досліджень поки небагато, але результати різних дослідницьких груп свідчать на користь методу. У метааналізі інших авторів 2024 року вона допомагала краще, ніж у групах порівняння, де її не проводили, і не поступалася іншим методам, переважно експозиційним, хоча порівнянь з іншими методами було лише три, а ефект, за словами авторів, міг бути завищений. VA/DoD, ISTSS і APA поки вважають, що даних про неї мало.
Емоційно-фокусована терапія травми (emotion-focused therapy for trauma, EFTT). Її розробила канадська психологиня Сандра Пайвіо для дорослих, які пережили насильство в дитинстві; це не те саме, що емоційно-фокусована терапія для пар. У дослідженні з 32 дорослими після 20 тижнів терапії стан помітно покращувався за кількома показниками, а в тих, хто поки чекав початку терапії, майже не змінювався. Під час повторного оцінювання, в середньому через 9 місяців, покращення зберігалися. Учасників розподіляли за групами не випадково (без рандомізації), і досліджень у методу поки небагато. APA в настановах 2025 року відносить емоційно-фокусовану терапію (варіант з уявною конфронтацією) до методів, про які даних поки недостатньо.
Коротка еклектична психотерапія ПТСР (brief eclectic psychotherapy for PTSD, BEPP). Вона поєднує елементи когнітивно-поведінкової та психодинамічної терапії. У рандомізованому дослідженні з 30 учасниками в тих, хто її пройшов, симптоми ПТСР зменшувалися сильніше, ніж у контрольній групі, де її не проводили. APA в настановах 2017 року давала їй умовну рекомендацію, а 2025 року визнала дані недостатніми; VA/DoD теж не знаходить достатніх доказів. Про психодинамічну терапію при ПТСР досліджень поки мало: у метааналізі 2024 року знайшлося лише два рандомізовані дослідження.
Тілесні підходи й рух. У методі соматичного переживання (Somatic Experiencing, SE) Пітера Левіна людина вчиться помічати тілесні відчуття й поступово завершувати «застиглі» реакції на загрозу. У рандомізованому дослідженні з 63 учасниками після 15 щотижневих зустрічей симптоми зменшувалися сильніше, ніж у тих, хто поки чекав своєї черги на терапію. В огляді 2021 року автори знайшли попередні дані про позитивний ефект, хоча якість досліджень була різною, і виокремили те, що вирізняє цей метод: він спирається на ресурси людини й використовує дотики. ISTSS відносить метод до підходів з новими даними, а VA/DoD і APA вважають дані недостатніми. Готуючи настанови 2025 року, APA шукала й дослідження сенсомоторних (sensorimotor) методів, але, як і для полівагальних, окремих оцінок для них у настановах немає.
Вивчають при ПТСР і йогу: у метааналізі 2024 року учасники самі відзначали покращення, а коли симптоми оцінювали фахівці, різниця з групами порівняння була статистично незначущою. Автори вважають, що йога, ймовірно, безпечна й корисна в поєднанні з основною допомогою: у шести дослідженнях, де стежили за небажаними наслідками, серйозних не було. Схожого висновку дійшли Гольгер Крамер і колеги: на їхню думку, йозі можна дати слабку рекомендацію як доповненню до основної допомоги.
Фізичну активність теж вивчають разом зі звичайною допомогою. У метааналізі 11 досліджень із 605 учасниками (у п’яти з них вивчали йогу або схожі практики) вправи зменшували симптоми ПТСР і покращували сон, але VA/DoD і APA поки вважають, що даних мало. Зниженню стресу на основі усвідомленості (mindfulness-based stress reduction, MBSR) VA/DoD дає слабку рекомендацію.
Творчі підходи. Арттерапію, музику, танець і театр теж вивчають як допомогу при ПТСР. В огляді арттерапії 2015 року знайшлося лише шість досліджень. За метааналізом 2025 року, який об’єднав сім досліджень творчих методів, симптоми зменшувалися, але результати досліджень сильно відрізнялися. VA/DoD вважає, що даних поки мало.
«Тіло веде лік»: ідеї Бессела ван дер Колка
Бессел ван дер Колк — американський психіатр. Травму він вивчає з кінця 1970-х років, коли почав працювати з ветеранами війни у В’єтнамі. За даними його фонду, він проводив перші дослідження антидепресантів із групи СІЗЗС при ПТСР і входив до першої команди, яка за знімками мозку (нейровізуалізація) вивчала, як травма змінює його роботу. З його ініціативи почали створювати й мережу NCTSN. Його книжка «Тіло веде лік» (2014) стала бестселером і перекладена 35 мовами. Нерідко люди приходять до психолога, уже прочитавши її, тому ми розповідаємо про його ідеї та про те, що кажуть про них дослідження.
Центральна думка книжки ван дер Колка: травма продовжує жити в тілі. Тіло продовжує готуватися до захисту, наче небезпека не минула, і людині важко почуватися в безпеці у власному тілі та поруч із людьми. Стрес, за його словами, закінчується разом зі складною ситуацією, а травму людина переживає знову і знову. Тому, вважає він, допомагають стосунки, у яких людину чують, і пошук слів для того, що відбувається всередині, а також методи, що працюють із тілом.
Багато уваги він приділяє дитинству. У коментарі 2016 року він пише, що жорстоке поводження з дітьми змінює те, як дитина оцінює небезпеку. За його словами, значення травми, пережитої в родині, досі не визнають ні діагностичні системи, ні основні підходи до терапії. Центри з контролю та профілактики захворювань США (CDC) теж називають жорстоке поводження з дітьми серйозною проблемою громадського здоров’я. Про несприятливий дитячий досвід і його зв’язок зі здоров’ям ми докладно писали в статті «Хронічний стрес».
Що показали його власні дослідження? У дослідженні флуоксетину 1994 року препарат допомагав краще за плацебо, хоча ветеранам слабше, ніж цивільним учасникам. У дослідженні 2007 року 88 осіб протягом 8 тижнів отримували EMDR, флуоксетин або плацебо. Через пів року після завершення курсу симптомів ПТСР не лишилося в 75 % тих, хто пройшов EMDR і пережив травму вже дорослим. Серед тих, хто пройшов EMDR і чия травма була в дитинстві, таких було 33 %, а в групі, яка приймала антидепресант флуоксетин, — жодної людини. EMDR, яку він вивчав, сьогодні входить до методів із сильною рекомендацією VA/DoD та ISTSS. У дослідженні йоги 2014 року брали участь 64 жінки з давнім ПТСР, яким не допомогли інші методи. Після курсу діагнозу ПТСР уже не було в 52 % у групі йоги та у 21 % у групі порівняння. Автори пишуть, що ефект зіставний з ефектом вивчених видів психотерапії та ліків. Але безпосередньо з ліками йогу не порівнювали, а вивчали її як доповнення до основної допомоги. У дослідженні нейробіокерування (нейрофідбеку; neurofeedback) 2016 року після курсу діагноз ПТСР зберігався у 27 % учасників, а серед тих, хто поки чекав своєї черги, — у 68 %. Але плацебо-групи не було, і автори самі пишуть, що висновки були б надійнішими, якби результат порівнювали з імітацією процедури.
Настанови поки оцінюють ці напрями обережно: VA/DoD вважає дані про йогу та нейробіокерування недостатніми, APA 2025 року — теж, а ISTSS відносить йогу та нейробіокерування до методів з новими даними. Водночас ван дер Колк сумнівається, що з реакціями виживання можна працювати лише через розмову та думки, тоді як настанови дають сильні рекомендації когнітивним методам. У його ідей є й критики. Психолог Річард Макнеллі пише, що травматичні події люди зазвичай пам’ятають надто добре, і заперечує думку, що тяжку травму можна повністю забути через дисоціацію. Кіт Кокс і Трент Кодд у редакційній статті 2023 року пишуть, що книжка, крім EMDR, просуває багато методів, у яких мало доказів або їх немає взагалі, а когнітивно-процесуальну терапію та пролонговану експозицію оминає увагою або критикує. Водночас вони ж зазначають, що, за першими даними, йога, практики усвідомленості та медитація можуть зменшувати симптоми ПТСР і їх розумно використовувати як доповнення після терапії першої лінії.
Праці ван дер Колка привернули увагу до тіла, стосунків і дитячого досвіду в терапії травми, а багато його пропозицій ще перевіряють у дослідженнях.
Ліки та нові методи
Із ліків при ПТСР найчастіше використовують антидепресанти. VA/DoD наполегливо рекомендує пароксетин, сертралін і венлафаксин, а APA умовно рекомендує їх і флуоксетин. Управління з контролю якості харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA) схвалило при ПТСР лише сертралін і пароксетин; в інших країнах препарати реєструють за своїми правилами. За Кокранівським оглядом 2026 року, під час приймання антидепресантів групи СІЗЗС симптоми зменшувалися у 58 % учасників, на плацебо — у 35 %; упевненість у цих даних автори оцінюють як помірну. Через побічні ефекти приймання СІЗЗС у цих дослідженнях припиняли близько 9 % учасників. NICE радить розглянути венлафаксин або СІЗЗС, наприклад сертралін, для дорослих, які самі віддають перевагу лікам. ВООЗ у настановах 2013 року радить розглянути антидепресанти, якщо психотерапія не допомогла або недоступна чи є супутня депресія середнього або тяжкого ступеня. ISTSS оцінює ефект цих препаратів як невеликий. Призначає препарати найчастіше психіатр, а в США це може зробити і сімейний лікар, і деякі медсестри та помічники лікаря з правом призначення. Перші покращення можна помітити приблизно через 4–6 тижнів. Побічні ефекти зазвичай легкі або помірні: розлад шлунка, пітливість, головний біль, запаморочення, у деяких — порушення в сексуальній сфері. Користь зберігається, поки препарат приймають, тому, якщо Ви вже приймаєте ліки, будь ласка, не скасовуйте їх самостійно, а спершу обговоріть це з лікарем. Чи дає поєднання ліків і психотерапії додаткову користь порівняно з самою психотерапією, поки незрозуміло.
Є й препарати, які при ПТСР не рекомендують або про користь яких поки мало даних. VA/DoD наполегливо не радить бензодіазепіни й канабіс. Кетамін, рисперидон і празозин при ПТСР загалом VA/DoD радше не рекомендує, хоча при кошмарах, як ми писали вище, дає празозину слабку рекомендацію. VA/DoD також радше проти того, щоб додавати антипсихотики, зокрема рисперидон, до інших ліків. APA умовно не рекомендує топірамат і алпразолам (препарат із групи бензодіазепінів), а щодо рисперидону й празозину вважає дані недостатніми. Тут настанови різних країн іноді розходяться: NICE допускає антипсихотики, наприклад рисперидон, як доповнення до психотерапії, якщо симптоми тяжкі й заважають жити (наприклад, сильне гіперзбудження, коли людина постійно насторожі й напружена, або психотичні симптоми), а інші ліки чи психотерапія не допомогли. У Кокранівському огляді 2026 року (дослідження до нього відбирали до листопада 2020 року) автори не знайшли користі антипсихотиків: досліджень, де їх порівнювали з плацебо, виявилося лише 2, із 43 учасниками, і впевненість у цьому результаті дуже низька.
Терапія з МДМА. Це не приймання препарату саме по собі, а курс психотерапії, на кількох зустрічах якого людина під наглядом приймає МДМА. У двох дослідженнях третьої фази (так називають останній етап випробувань, після якого вирішують питання про реєстрацію) тих, хто отримував МДМА, порівнювали з групою, яка проходила ту саму психотерапію з плацебо. Після курсу діагнозу ПТСР уже не було в 67 % учасників проти 32 % у першому дослідженні та в 71,2 % проти 47,6 % у другому. У серпні 2024 року FDA не схвалило метод і запросило ще одне дослідження третьої фази. За повідомленням компанії Lykos, зауваження FDA повторювали запитання консультативного комітету: даних про те, як довго зберігається ефект, недостатньо, а на результат могли вплинути очікування учасників, передусім тих, хто раніше вже приймав МДМА. Тоді ж журнал Psychopharmacology відкликав три статті, написані за даними досліджень другої фази, тобто ранішого етапу випробувань. В одному з центрів, де їх проводили, протокол (заздалегідь затверджений порядок дослідження) порушували настільки, що журнал розцінив це як неетичну поведінку; автори знали про це вже під час подання статті, але не повідомили журнал і не виключили дані цього центру. Статті про третю фазу (2021, 2023) не відкликали. У серпні 2026 року Міждисциплінарна асоціація психоделічних досліджень (MAPS) прокоментувала повідомлення видання Psychedelic Alpha: за його даними, компанія Resilient Pharmaceuticals (раніше MAPS PBC і Lykos) повторно подала заявку до FDA, не проводячи нового дослідження третьої фази. Рішення FDA поки немає. VA/DoD і APA вважають дані недостатніми, а APA зазначає й помірний ризик шкоди. За даними APA, у США цей метод поки доступний лише в дослідженнях або нелегально. А таблетки «екстазі» з нелегального ринку можуть містити інші речовини, про які покупець може не знати.
Кетамін і блокада зірчастого ганглія. Кетамін при ПТСР вивчають, але дослідження поки не показали явної користі; VA/DoD радше не рекомендує його, а APA не знаходить достатніх доказів. Блокада зірчастого ганглія (stellate ganglion block) — укол анестетика в нервовий вузол на шиї — дає суперечливі результати, і VA/DoD вважає, що даних поки мало.
Війна та вимушений переїзд
Війна зачіпає одразу дуже багатьох людей, і ПТСР після неї трапляється часто. За оцінкою, зробленою за участі ВООЗ, у країнах, які пережили конфлікт за останні десять років, ПТСР є приблизно в 15 % населення, тобто приблизно в кожного сьомого, а 22 % живуть принаймні з одним із п’яти вивчених психічних розладів, наприклад із депресією, тривожним розладом або ПТСР. Серед цивільних, які залишилися в районах війни, ПТСР було в 24 % дорослих, приблизно в кожного четвертого. Серед біженців і людей, які шукають притулку, — у 31 % дорослих, майже в кожного третього, і приблизно у 23 % дітей, хоча даних про дітей поки мало.
Про Україну точних даних поки небагато. ВООЗ 2023 року оцінила, що приблизно 9,6 млн людей в Україні можуть мати те чи інше порушення психічного здоров’я: це не результат опитування, а розрахунок — загальну оцінку перенесли на чисельність населення країни. В онлайн-опитуванні, у якому взяли участь 2004 батьки, що жили в Україні влітку 2022 року, ознаки ймовірного ПТСР були у 25,9 %, а ймовірного комплексного ПТСР — у 14,6 %; за правилами МКХ-11 це різні групи, бо обидва діагнози одночасно не встановлюють. За цією вибіркою не можна судити про все населення, а за опитувальником діагноз не встановлюють.
Як затяжний конфлікт може позначатися на тілі, спробували виміряти в Південному Судані, де війна триває багато років. У дослідженні взяли участь 195 дорослих: фахівці громадських і державних організацій та мешканці таборів для внутрішньо переміщених осіб, тобто людей, які були змушені покинути дім, але залишилися у своїй країні. Приблизно в третини учасників бали за опитувальником перевищували поріг, починаючи з якого ПТСР вважають імовірним. Варіабельність серцевого ритму — показник гнучкості роботи серця й нервової системи — у більшості виявилася нижчою за пороги, з якими її порівняли автори. Але серцевий ритм записували лише дві хвилини, а ці пороги виведено для добових записів, тому безпосередньо їх порівнювати не можна. Показник не був пов’язаний з тим, як люди самі оцінювали симптоми ПТСР. Дослідження попереднє: групи порівняння немає, учасників набирали зокрема через знайомих, а опитувальники створено на Заході.
У війни та переїзду є свої особливості. Небезпека може тривати, і тоді тривога й настороженість зрозумілі. Тому в терапії поступово повертаються лише до безпечних ситуацій, а якщо небезпека реальна, обережність — це турбота про себе. APA пише, що тим, хто й далі живе під загрозою, може більше підійти зміцнення стійкості та план безпеки, ніж терапія ПТСР, а чи допоможе вона, якщо насильство триває, ще вивчають.
За даними ВООЗ, майже всі люди, які пережили надзвичайну ситуацію, відчувають психологічний дистрес, і зазвичай із часом він слабшає. Але в тих, кому довелося виїхати, до пережитого додаються втрати, розлука з близькими, невідомість, нова мова, документи, пошук роботи й житла. На психічне здоров’я біженців впливають і труднощі після переїзду — матеріальні, соціальні, пов’язані з отриманням притулку. Усе це підтримує хронічний стрес, і допомога нерідко починається з того, щоб налагодити життя й знайти опору. За даними ВООЗ, у дітей, які залишилися без батьків або без тих, хто про них піклувався, підвищений ризик експлуатації, жорстокого поводження та нехтування їхніми потребами. Хто відповідає за захист таких дітей, залежить від країни.
Що допомагає? Для людей, які пережили війну, катування й переслідування, створено наративну експозиційну терапію, про неї ми писали вище. Метааналіз об’єднав 27 рандомізованих досліджень психологічної допомоги дітям під час гуманітарних криз. У дітей, які отримували допомогу, симптоми ПТСР зменшувалися сильніше, ніж у тих, хто її не отримував або поки чекав своєї черги. Більшість програм були груповими й проходили в школах, а коли заняття вели навчені люди без фахової освіти, результат не відрізнявся від занять із фахівцями. Автори зазначають, що результати всіх досліджень могли бути спотворені (ризик систематичної похибки). У Йорданії восьмитижнева групова програма для підлітків 12–18 років, сирійських біженців і місцевих, зменшувала відчуття незахищеності, дистрес і відчуття стресу, але покращення були невеликими або помірними, а на посттравматичні реакції програма не вплинула.
Якщо в біженців і людей, які шукають притулку, високий ризик ПТСР, NICE радить під час загального обстеження здоров’я розглянути можливість використати короткий перевірений опитувальник. Крім того, NICE радить не відкладати терапію лише через суд або заяву про компенсацію, а якщо мовні чи культурні відмінності заважають психологічній допомозі, розглянути роботу з перекладачем або можливість обрати фахівця. За даними ВООЗ, допомогу біженцям і мігрантам ускладнюють мовні та культурні бар’єри, дискримінація й обмеження, пов’язані з міграційним статусом. Тому, якщо Вам важко знайти допомогу там, де Ви живете, її можна шукати рідною мовою, зокрема через відеозв’язок, якщо такий формат підходить для методу.
Як говорити з дитиною про війну? ЮНІСЕФ радить дізнатися, що дитина вже знає й відчуває, говорити спокійно й відповідно до віку, не навішувати ярликів на групи людей, розповідати про тих, хто допомагає, дбайливо завершувати розмову й повертатися до неї, обмежити потік новин і подбати про себе: як ми писали вище, стан дитини пов’язаний зі станом близьких дорослих. Дитячі лінії допомоги в різних країнах зібрано в каталозі Child Helpline International. У більшості країн Євросоюзу дитяча лінія працює за номером 116 111. В Україні цілодобово працює Національна гаряча лінія для дітей та молоді організації «Ла Страда-Україна» — за номерами 116 111 і 0 800 500 225, українською та російською мовами. З української SIM-картки за межами України номер 116 111 недоступний. Знайти близьких, з якими через війну зник зв’язок, допомагає безкоштовна служба Family Links Міжнародного комітету Червоного Хреста; у неї є версії українською та російською мовами.
Безкоштовно · волонтери з Ізраїлю
Безкоштовна психологічна допомога людям, які постраждали від воєнних дій
У формі російською мовою можна коротко описати, яка потрібна допомога, і залишити зручний спосіб зв’язку, і волонтери зв’яжуться з Вами.
Для дорослих
Для дітей
WhatsApp · Telegram · Viber
Практичні рекомендації для дорослих і дітей про те, як пережити воєнний стрес, ми зібрали на сторінці «Воєнний стрес» (російською мовою); українською вони є окремо —для дорослих і для дітей (дитячі рекомендації написано для родин, де ростуть діти з особливими потребами, але вони підійдуть також іншим дітям). Ці рекомендації не замінюють терапії, але можуть стати в пригоді в перші тижні й місяці.
Шість способів справлятися зі стресом: модель BASIC Ph
Модель BASIC Ph запропонував ізраїльський психолог Мулі Лахад. Її витоки — у роботі зі школами на півночі Ізраїлю. Наприкінці 1970-х і на початку 1980-х років місто Кір’ят-Шмона регулярно обстрілювали ракетами, і молодий шкільний психолог Лахад разом з учителями склав десять уроків про те, як готуватися до обстрілу і як поводитися в укритті. До 2003 року Центр профілактики стресу в громадах (Community Stress Prevention Center), який він очолює, уже понад двадцять років вивчав, як тривалий стрес позначається на малюках, школярах і дорослих.
Назву моделі складено з перших літер шести способів справлятися зі стресом: віра й цінності (Belief), почуття (Affect), зв’язки з людьми та звичні ролі (Social), уява (Imagination), мислення й пошук інформації (Cognition) і тіло (Physical). Модель інтегративна: вона спирається на когнітивно-поведінковий, психодинамічний, екзистенційний і гуманістичний підходи. Зазвичай людина має один або кілька улюблених способів, і їх можна зміцнювати й доповнювати новими. Ці самі способи слугують каналами спілкування в кризі: якщо прислухатися до того, як людина розповідає про те, що сталося, можна зрозуміти, як вона справляється і що їй потрібно.
Модель BASIC Ph
Що стоїть за кожною літерою
Віра й цінності Belief опора на переконання, віру та сенс
Почуття Affect виражати почуття: плакати, сміятися, ділитися переживаннями
Люди й ролі Social бути з близькими та в групі, триматися своєї ролі
Уява Imagination мрії, гра, гумор, приємні спогади
Мислення Cognition шукати інформацію, розбиратися, думати про наступні кроки
Тіло Physical рух, робота, відпочинок, їжа, теплий душ
Як допомагати Прислухатися, через який канал людина розповідає про те, що сталося, і відповідати їй через той самий канал: тому, хто шукає відомості, — надійна інформація та план за кроками, тому, хто плаче, — увага до його почуттів.
Працівники центру застосовували модель і в дитячих садках. Вони нагадують, що якщо дитина не показує тривоги, це ще не означає, що все гаразд, і пропонують заняття для кожного каналу: розповідати історії про людей, які впоралися з труднощами; виражати почуття в малюнках; давати дитині маленьке доручення, щоб вона відчувала себе корисною частиною групи; перетворювати лячну ситуацію на пригоду й шукати в ній смішне; складати разом список того, що точно відомо, що відомо частково і що невідомо; тримати напоготові ігри та заняття. Дітям і самим собі автори радять нагадувати: боятися можна, але важливо не зупинятися.
У статті 2025 року Лідія Заблоцька-Житка та Мулі Лахад описують, як застосовувати модель під час кризи біженців у Польщі. Автори радять прислухатися до того, як людина розповідає про те, що сталося, і відповідати їй через той самий канал, яким вона користується. Наприклад, якщо жінка плаче й весь час говорить про літніх батьків, які залишилися на батьківщині, автори вважають корисним помітити її почуття й за можливості допомогти їй зв’язатися з батьками. Можна познайомити її з іншими жінками в схожому становищі й запитати, чи не може вона сама комусь допомогти: так те, що збоку має вигляд невміння впоратися, допомагає знайти, на що вона може спертися. А чоловікові, який вимагає відомостей про те, де можна отримати допомогу, і не може всидіти на місці, за їхніми словами, варто дати надійну інформацію і разом скласти план дій за кроками. Якщо той, хто допомагає, і людина в кризі говорять через різні канали, це може стати ще одним джерелом стресу. Автори описують модель як інструмент спілкування в кризі, що допомагає зміцнювати стійкість, і пишуть, що вона може стати в пригоді й самим помічникам: справлятися зі стресом і протистояти вигоранню.
Стаття Заблоцької-Житки та Лахада — оглядова: модель у ній описано й показано на прикладах, а порівняльного дослідження її ефективності в статті немає.
Як проходить терапія і як обрати фахівця
Робота зазвичай починається з оцінювання стану. Фахівець розпитує про події та симптоми й нерідко використовує опитувальники: для дорослих, наприклад, PCL-5 (PTSD Checklist for DSM-5) — опитувальник із 20 пунктів про симптоми ПТСР, для дітей — CATS. Короткий скринінговий опитувальник із п’яти запитань PC-PTSD-5 (Primary Care PTSD Screen for DSM-5), створений для первинної медичної допомоги, можна пройти й самостійно, щоб зрозуміти, чи варто звертатися. Усе це орієнтири, а не діагноз.
Скільки триває терапія? За NICE, у дорослих КПТ з фокусом на травмі та EMDR зазвичай займають 8–12 зустрічей, у дітей — 6–12, а якщо потрібно, наприклад за багаторазових травм, — більше; за комплексного ПТСР може знадобитися більше часу. У багатьох методах є завдання між зустрічами.
Результат пов’язаний і зі стосунками з фахівцем. Їх називають терапевтичним альянсом (therapeutic alliance): це емоційний зв’язок людини й фахівця, коли вони разом працюють над цілями та завданнями терапії. Що міцніший терапевтичний альянс, то менше симптомів зрештою — це показав метааналіз досліджень при ПТСР. Із самим альянсом, за деякими даними, пов’язані те, як людина будує близькі стосунки (стиль прив’язаності), і те, як вона справляється з труднощами. Це узгоджується з ширшими даними: у 295 дослідженнях із понад 30 000 учасників зв’язок між терапевтичним альянсом і результатом терапії зберігався за різних підходів і в різних країнах. У когнітивно-процесуальній терапії симптоми знижувалися сильніше після зустрічей, де були високими і майстерність фахівця, і терапевтичний альянс. APA, наводячи перший із цих метааналізів, застерігає, що сам по собі зв’язок не доводить, що покращення настає саме завдяки альянсу, хоча значення альянсу це не скасовує. Там само APA пише, що для кращого результату фахівцеві важливо відновлювати альянс, якщо у стосунках виникло напруження.
Має значення і те, який метод обирає сама людина. У рандомізованому дослідженні ті, хто отримав той варіант, якому сам віддавав перевагу, — пролонговану експозицію або сертралін, — частіше доводили терапію до кінця, і діагнозу ПТСР у них частіше вже не було. Тому Ви можете обговорити з фахівцем різні варіанти, зокрема й те, чи потрібно буде докладно розповідати про подію.
NICE нагадує фахівцям, що люди з ПТСР можуть приходити на терапію з острахом, тривогою чи соромом, уникати її, вважати, що з ПТСР нічого не можна вдіяти, і насилу довіряти: уникання — одна з ознак самого ПТСР. Тому NICE радить фахівцям заздалегідь попереджати, що під час терапії симптоми можуть на якийсь час посилитися, а якщо людина пропустила зустріч, зв’язатися з нею і гнучко ставитися до правил відвідування. Такий підхід називають підходом, що враховує травму (trauma-informed approach). SAMHSA виокремлює в ньому шість принципів (їх наводить і CDC): безпека; надійність і відкритість; підтримка людей зі схожим досвідом; співпраця та взаємність; підтримка сил людини й можливість вибору; увага до культурних, історичних і гендерних питань. SAMHSA пропонує бачити в симптомах найкращу й найстійкішу спробу людини впоратися з пережитим.
Шість принципів
Підхід, що враховує травму
Безпека
Надійність і відкритість
Підтримка людей зі схожим досвідом
Співпраця та взаємність
Підтримка сил людини й можливість вибору
Увага до культурних, історичних і гендерних питань
Принципи за SAMHSA, їх наводить і CDC.
Важлива й підготовка фахівця. В одному дослідженні психотерапевти навчалися когнітивно-процесуальної терапії, і після навчання частина з них обговорювала свої випадки з експертом на групових консультаціях. У їхніх пацієнтів симптоми ПТСР зменшувалися помітніше, ніж у пацієнтів тих, хто консультацій не отримував. Статистично значущою ця різниця була лише для консультацій, на яких не слухали записів зустрічей, хоча стан пацієнтів покращувався в усіх групах. NICE теж радить, щоб допомогу надавали навчені фахівці, які працюють під постійною супервізією, тобто регулярно розбирають свою роботу з досвідченішим колегою. Про супервізію ми докладно писали в статті «Супервізія в психології». Робота з травмою навантажує й самого фахівця, і мережа NCTSN описує це як вторинний травматичний стрес (secondary traumatic stress); його варто помічати і самому фахівцеві, і його супервізорові.
Про що можна запитати фахівця? Чи навчався він методу з фокусом на травмі й чи продовжує розбирати свої випадки з досвідченішим колегою; чи працює він із Вашою проблемою, з людьми Вашого віку або з дітьми віку Вашої дитини; чи можна зустрічатися рідною мовою або через відеозв’язок; як забезпечено конфіденційність. Правила конфіденційності та те, хто має право працювати з травмою, залежать від країни, тому краще уточнити, як це врегульовано там, де Ви живете.
У реєстрі фахівців ABA&Psy у картці кожного фахівця описано його освіту, методи та труднощі, з якими він працює. Відповідного фахівця там може не виявитися, тому можна переглянути й інші каталоги: професійних асоціацій, страхових компаній, служб допомоги біженцям у Вашій країні. Якщо Вам зараз дуже важко, краще не чекати, доки знайдеться фахівець: у США можна цілодобово зателефонувати або написати на номер 988, у країнах Євросоюзу — зателефонувати на 112, лінії допомоги в інших країнах зібрано в каталозі Find A Helpline.
Запитання та відповіді
Чи минає ПТСР саме собою? Іноді так: за даними ВООЗ, до 40 % людей із ПТСР одужують протягом року. Але якщо симптоми тримаються довше ніж місяць і заважають жити, краще не чекати, чи мине саме: терапія з фокусом на травмі допомагає багатьом.
Що означає «з фокусом на травмі»? Це означає, що робота спрямована на спогад про травмівну подію і на те, що вона означає для людини. Так побудовано пролонговану експозицію, когнітивно-процесуальну терапію, EMDR та інші методи, про які ми розповіли вище. Більшість таких курсів триває близько трьох місяців.
Чи може ПТСР проявитися не одразу? Іноді ознак ПТСР стає достатньо для діагнозу лише через пів року й пізніше; так буває приблизно в чверті випадків ПТСР. Зазвичай розлад виростає з попередніх, слабших симптомів, а не з’являється «нізвідки».
Чи не пізно звертатися, якщо минули роки? Не пізно. Наприклад, дорослим із ПТСР після насильства в дитинстві терапія з фокусом на травмі допомагала через багато років після подій: симптоми помітно зменшувалися, і через рік покращення зберігалося.
Чи обов’язково розповідати про травму в подробицях? Не обов’язково: це залежить від методу. У пролонгованій експозиції до спогаду повертаються докладно, у когнітивно-процесуальній терапії докладна розповідь за бажанням, а в EMDR докладно розповідати зазвичай не потрібно, хоча думати про подію під час зустрічі все ж доведеться. Який варіант Вам ближчий, можна обговорити з фахівцем, і Ваша перевага тут має значення.
Чи може під час терапії стати гірше? Так, тимчасово так буває, і NICE радить фахівцям заздалегідь попереджати про це. У дослідженні, де брали участь 192 жінки, які пережили насильство, навіть у тих, кому тимчасово ставало гірше, наприкінці курсу було клінічно значуще покращення, і достроково припиняли терапію вони не частіше за інших. Якщо Вам стає важче, про це варто сказати фахівцеві: разом можна змінити темп, зробити паузу або обрати інший підхід.
Чи потрібні антидепресанти? Настанови ставлять на перше місце психотерапію з фокусом на травмі. Антидепресанти — один із варіантів для дорослих: NICE радить розглянути їх, якщо людина сама віддає перевагу лікам, а ВООЗ — якщо психотерапія з фокусом на травмі та навчання справлятися зі стресом не допомогли або недоступні чи якщо є помірна або тяжка депресія. Дітям і підліткам ліки при ПТСР NICE і ВООЗ не рекомендують. Рішення Ви ухвалюєте разом із лікарем.
Як зрозуміти, що дитині потрібна допомога? Якщо ознаки — страхи, кошмари, «дитяча» поведінка (наче дитина стала молодшою), ігри про те, що сталося, спалахи гніву — тримаються довше ніж місяць або заважають дитині жити, навчатися й дружити, варто звернутися до фахівця. Якщо дитині дуже важко або вона в небезпеці, звернутися по допомогу потрібно одразу, не чекаючи місяця.
Дитина знову мочиться в ліжко й боїться спати сама — що робити? Після важкої події малюки можуть ніби повернутися назад у розвитку й боятися спати самі; мережа NCTSN радить спокійно ставитися до «дитячої» поведінки й не допускати, щоб дитину за це соромили. Якщо дитина понад пів року прокидалася сухою, а тепер знову мочиться в ліжко, NHS радить показати її лікареві, щоб не пропустити інших причин, наприклад закрепу чи діабету. Якщо труднощі тримаються довше ніж місяць або заважають жити, варто звернутися до фахівця.
Чи допомагає терапія військовим? Так, багатьом. У військових і ветеранів після когнітивно-процесуальної терапії та пролонгованої експозиції симптоми помітно зменшувалися у 49–70 % учасників. За іншим оглядом, де зібрано різні методи з фокусом на травмі, після терапії діагнозу ПТСР уже не було в 44 % військових, а серед тих, хто поки чекав своєї черги або отримував мінімальну підтримку, — у 8 %. У цивільних учасників ця частка вища, і автори досліджень бачать завдання в тому, щоб і далі вдосконалювати методи допомоги військовим. Якщо Вас не відпускають провина й сором за те, що зробили чи побачили, про це теж варто сказати фахівцеві: такі переживання називають моральною травмою.
Чи схвалено терапію з МДМА при ПТСР? У США — ні. FDA 2024 року її не схвалило. Про повторну заявку 2026 року, подану без нового дослідження третьої фази, відомо з повідомлення видання Psychedelic Alpha, яке прокоментувала MAPS. За даними APA, у США цей метод поки доступний лише в дослідженнях або нелегально.
Чи можна впоратися самостійно? Багато чого Ви можете зробити самі, і ВООЗ пише, що це підтримує терапію: за можливості дотримуватися звичного розпорядку, говорити про те, що сталося, з тими, кому довіряєте, коли відчуєте, що готові, уникати алкоголю й наркотиків або вживати їх менше, регулярно рухатися, бодай потроху гуляти, дбати про сон і вчитися справлятися зі стресом. Докладніше — у розділі «Перші дні й тижні після травми: що допомагає». Якщо ж симптоми тримаються довше ніж місяць, самодопомогу варто доповнити терапією з фахівцем.
Автор — Анастасія Юн, PhD, ліцензований психолог (США), BCBA-D, NCSP. Статтю вперше опубліковано 26 вересня 2026 року.
Картина до статті: слива зацвітає в снігу, на гілці — японська білоочка. Печатка 회복 — «відновлення».
Що далі
Якщо хочете рухатися далі
Стрес
Хронічний стрес і травма: як вони впливають на тіло та імунітет
Як тривалий стрес позначається на здоров’ї і які види психотерапії допомагають.
Безкоштовно
Воєнний стрес: рекомендації для дорослих і дітей
Як підтримати себе й дитину. Є версії українською, англійською та киргизькою мовами.
Допомога
Реєстр фахівців ABA&Psy
Освіта й методи кожного, хто до нього входить. Відповідної людини там може не виявитися, тому варто переглянути й інші каталоги.