Читать на русском →

ABA для психологів і психотерапевтів: що поведінковий аналіз додає до Вашої практики

Двоє людей сидять у кабінеті й розмовляють. Фахівець бачить клієнта один-два рази на тиждень, а майже все, із чим той прийшов, відбувається за стінами кабінету: вдома, на роботі, у стосунках. Як розмова може змінити те, що стається там? Це питання 1993 року поставили Роберт Коленберг, Мевіс Цай і Майкл Даугер (Michael Dougher), описуючи клінічний поведінковий аналіз.

Поведінковий аналіз відповідає на нього по-своєму, і ця відповідь не замінює психотерапевтичної підготовки, а доповнює її. Людина — цілісна істота: тіло, почуття, думки й життєві обставини пов’язані між собою, і те, що змінюється в одному, відгукується в іншому. Поведінковий аналіз дає мову, якою можна побачити, як ці зв’язки складаються в конкретної людини і що підтримує її труднощі, а також спосіб перевірити, чи допомагає обраний шлях саме їй.

Для кого ця стаття і навіщоСтаття для психологів і психотерапевтів, які ведуть розмовну психотерапію, і для психологів, які працюють з людьми з особливостями розвитку та їхніми сім’ями. Вона показує, що поведінковий аналіз додає до практики: як побачити, що підтримує труднощі, як розмова змінює життя за стінами кабінету і як поєднувати методи в систему.

З чого почати — за Вашим завданнямЧитати все поспіль не обов’язково: розділи можна відкривати окремо.

Веду розмовну психотерапіюДумки й почуття — теж поведінка
Клінічний поведінковий аналіз: як розмова змінює життя за межами кабінету
Коли напруження народжується з обставин
Методи клінічного поведінкового аналізу та що про них відомо

Працюю з дітьми та сім’ямиДіти, підлітки та родини
Як це виглядає на практиці
Етика, критика ABA та межі професій

Думаю про інтеграцію і навчанняІнтеграція: система, а не набір методів
Супервізія
З чого почати

Що зміниться у Вашій роботі

Вивчення поведінкового аналізу додає до того, що Ви вже вмієте, кілька конкретних навичок:

• Гіпотеза про те, що підтримує труднощі. Замість «у клієнта підвищена тривожність» стає видно, у яких ситуаціях з’являється тривога, що людина робить далі і яке полегшення це їй приносить. З цього випливає, де втручатися.

• Робота з правилами. Замість суперечки з переконанням «мені не можна помилятися» з’являється питання про те, куди це правило веде людину і чого воно їй коштує.

• Вимірювання. Замість враження «здається, стало краще» — прості записи, за якими Ви з клієнтом бачите, що змінюється і що час переглянути.

• Сесія як частина життя. Те, що заважає людині у стосунках, проявляється і в кабінеті, і Ваш відгук стає для неї новим досвідом.

• Робота з родиною. Розуміння того, як складна поведінка дитини пов’язана з обставинами, і навчання батьків того, як запобігати складним моментам і підтримувати нові навички.

Кожну з цих навичок розібрано нижче, а наприкінці статті є запитання, які можна поставити клієнтові вже на наступній сесії.

Думки й почуття — теж поведінка

Поширене побоювання психологів звучить так: біхевіоризм займається лише вчинками й не бачить внутрішнього світу. Для радикального біхевіоризму Б. Ф. Скіннера це не так. Ще 1945 року Скіннер писав, що в кожної людини є невеликий, але важливий приватний світ стимулів, і реакції на нього, наскільки відомо, влаштовані так само, як реакції на зовнішні події.

Думати, відчувати, пригадувати в цій логіці — теж поведінка, а тілесні відчуття — частина приватного світу, на який людина реагує. Усе це підпорядковується тим самим закономірностям, що й видимі вчинки. Думок і почуттів не відкидають, але й не вважають першопричиною всього іншого. Питання звучить інакше: за яких обставин з’являється ця думка чи це почуття і що відбувається далі. Докладніше про філософію біхевіоризму ми писали в статті «Хто такий ABA-фахівець».

Звідси й головна відмінність від класичної когнітивної терапії. У когнітивній терапії Аарона Бека в центрі уваги те, як людина тлумачить події. У підходах, які Стівен Гейс назвав третьою хвилею поведінкової та когнітивної терапії, важлива не лише форма думки чи почуття, а передусім їхня функція: яку роль вони відіграють у житті людини і в якому контексті з’являються.

Біхевіоризм часто подають як протилежність гуманістичної психології. Проте 1972 року Американська асоціація гуманістів (American Humanist Association), яка присуджує звання «Гуманіст року» за значний внесок у поліпшення життя людей на основі гуманістичних цінностей, відзначила ним Скіннера — за вісім років до того таке саме звання отримав Карл Роджерс. Про те, як сперечалися й зближувалися школи психології, — у розділі про інтеграцію.

Закони поведінки простою мовою

Закони поведінки — це закономірності, які десятиліттями описував експериментальний аналіз поведінки. Ось основні — коротко і з прикладами:

• Підкріплення. Поведінка, після якої людина отримує щось цінне або позбувається неприємного, стає частішою. Клієнтка скасувала важку зустріч і відчула полегшення — наступного разу скасувати буде легше.

• Згасання. Якщо поведінка перестає приносити колишній результат, вона поступово слабшає. Але згасання не стирає старого научіння, а створює нове, тому стара реакція може повернутися в іншому середовищі або згодом.

• Уникання. Полегшення від того, що вдалося уникнути страшного, підтримує уникання, а саме уникання заважає переконатися, що страшного не стається.

• Мотиваційні операції. Стани й обставини змінюють цінність наслідків і ймовірність поведінки. Після безсонної ночі тиша цінніша за розмову, і все, що допомагає залишитися на самоті, стає ймовірнішим.

• Стимули. Місця, люди, слова й навіть думки стають стимулами: одні починають самі викликати почуття — так працює респондентне обумовлювання (respondent conditioning), інші підказують, яка дія зараз приведе до результату, — це стимульний контроль (stimulus control). Завдяки мові страх може поширитися й на те, що безпосередньо з небезпекою не було пов’язане.

• Правила. Словесні правила на кшталт «мені не можна помилятися» чи «сильні не просять про допомогу» спрямовують поведінку й можуть робити її менш чутливою до реальних наслідків.

Жоден із цих законів не перетворює людину на механізм. Вони описують, як історія людини та її нинішні обставини разом формують те, що вона робить, відчуває й думає зараз, і тому показують, на що можна впливати.

Клінічний поведінковий аналіз: як розмова змінює життя за межами кабінету

Рада з сертифікації поведінкових аналітиків (Behavior Analyst Certification Board, BACB) визначає клінічний поведінковий аналіз як застосування інструментів поведінкового аналізу в роботі з депресією, тривогою, стресом, негараздами у стосунках, зловживанням психоактивними речовинами та іншими труднощами, які традиційно описують як психічні розлади. Клінічні поведінкові аналітики працюють в університетах, лікарнях, амбулаторних клініках, у сфері первинної медичної допомоги та в закладах цілодобового перебування.

Перші поведінкові методи застосовували там, де терапія відбувалася в тому самому середовищі, у якому виникала проблема: у лікарняній палаті, у школі, удома в дитини. З дорослими в амбулаторній терапії так не виходило, і, за описом Коленберга та його співавторів, шляхи розійшлися: з роботи з поведінкою, яку можна спостерігати безпосередньо, виріс сучасний прикладний аналіз поведінки, а поведінкова терапія дорослих дедалі більше спиралася на когнітивні моделі.

Клінічний поведінковий аналіз склався в 1990-ті роки, коли поведінкові аналітики активно вивчали мовлення, поведінку, яку спрямовують правила, і похідні відношення між стимулами; із цих досліджень виросла теорія реляційних фреймів — поведінкове пояснення мови й мислення. 2000 року вийшла книга за редакцією Майкла Даугера «Клінічний поведінковий аналіз», яка зібрала праці цього напряму. Його відповідь на питання про розмову в кабінеті складається з трьох частин:

• Життя відбувається й на сесії. Те, що заважає людині у стосунках, проявляється і в кабінеті, і реакції фахівця стають для неї справжніми наслідками. На цьому побудована функціонально-аналітична психотерапія Роберта Коленберга й Мевіс Цай.

• Слова змінюють дію подій. Через мову події набувають нових функцій. Правило «сильні не просять про допомогу» робить прохання про підтримку приводом для сорому, і розмова, у якій людина бачить, куди веде це правило, може змінити те, як на неї діє саме прохання.

• Гнучкість замість боротьби з переживаннями. Уникання переживань — це небажання залишатися в контакті з важкими думками, почуттями та спогадами і спроби змінити їхню форму чи частоту. Стівен Гейс і його колеги пропонують розуміти багато психологічних проблем як нездорові спроби уникнути таких переживань. Терапія прийняття та відповідальності розвиває психологічну гнучкість: здатність повніше бути в теперішньому моменті й змінювати або продовжувати поведінку, коли це служить цінностям людини.

Тому, хто вивчив прикладний аналіз поведінки, легше зрозуміти, як ці підходи влаштовані зсередини. Функціонально-аналітична психотерапія, терапія прийняття та відповідальності й поведінкова активація спираються на ті самі поняття — підкріплення, функцію поведінки та правила, а терапія прийняття та відповідальності — ще й на теорію реляційних фреймів. Клінічний поведінковий аналіз працює і з дорослими, і з підлітками, і з дітьми. У спеціальному розділі журналу Journal of Applied Behavior Analysis 2006 року, присвяченому цьому напряму, були праці про депресію, ігрову залежність, тики, опір дітей укладанню спати та страх уколів.

Коли напруження народжується з обставин

Буває, що людина живе в сильному, виснажливому напруженні й вважає це своїм недоліком: «зі мною щось не так». Поведінковий погляд пропонує інше питання: у яких умовах людина живе і чого ці умови її навчили. Там, де напруження пов’язане з обставинами, розуміння законів поведінки допомагає знайти, на що можна впливати.

Це не означає, що все вирішує середовище. Метааналіз близнюкових досліджень за 50 років показав, що в середньому близько половини відмінностей між людьми пов’язано з генами, а огляд надійно відтворених даних поведінкової генетики — що жодна психологічна ознака не успадковується на 100 %. Успадковуваність описує відмінності всередині групи людей, а не долю конкретної людини, і зміна середовища може змінити те, як ознака проявляється.

Природа й середовище діють разом. Темперамент і ранній досвід впливають на те, чим для людини обернуться стресові події. Скіннер описував поведінку людини як результат трьох рівнів відбору наслідками: природного добору, підкріплення впродовж життя та розвитку культури.

Напруження проявляється і в тілі — від реакції «бий або тікай» до викиду кортизолу, — але водночас діє научіння, і тут закони поведінки особливо корисні:

• Стан змінює цінність усього довкола. Тривала втома й загроза діють як мотиваційні операції: те, що раніше тішило, втрачає цінність, а замикання в собі стає ймовірнішим.

• Життя втрачає підкріплення. Чарльз Ферстер ще 1973 року назвав спільним знаменником депресії те, що в людини стає менше справ, які приносили позитивне підкріплення, і пов’язав це з униканням. На цій ідеї побудована поведінкова активація: вона повертає людині контакт із тим, що підтримує її життя.

• Тиск породжує втечу. Коли життя будується довкола загрози й примусу, дедалі більше поведінки служить втечі та униканню. Цьому присвячено книгу Мюррея Сідмана «Примус і його наслідки» (Coercion and Its Fallout).

• Страх поширюється. Сигнали небезпеки переходять на схожі ситуації, тому клієнт може знати, що небезпеки немає, і все одно реагувати тривогою.

З цього виріс сучасний підхід до експозиційної терапії. Оскільки згасання не стирає старого страху, а створює нове научіння, яке залежить від контексту, важливо не лише знизити страх на сесії, а й зробити нове научіння міцним. У моделі гальмівного научіння Мішель Краске та її колег для цього експозицію проводять у різних контекстах, поступово прибирають «сигнали безпеки» і будують вправи так, щоб досвід людини розходився з її очікуваннями.

Про тілесний бік напруження в психотерапії говорять і мовою полівагальної теорії Стівена Порджеса. Порджес описує три рівні реагування вегетативної нервової системи, від еволюційно найдавнішого до найновішого, і нейроцепцію — процес, відмінний від усвідомленого сприйняття, за допомогою якого нервова система розрізняє безпечне, небезпечне та загрозливе для життя. Ця рамка допомагає пояснити клієнтові, чому тіло реагує так, ніби небезпека поруч, і чому відчуття безпеки у стосунках із фахівцем таке важливе.

Зв’язок тілесних процесів із саморегуляцією підтверджують дослідження. Метааналіз 123 праць за участю понад 14 тисяч осіб виявив невеликий, але значущий зв’язок між варіабельністю серцевого ритму та регуляцією емоцій, мислення й поведінки; на цей показник спирається і полівагальна теорія. А от положення самої теорії щодо еволюції та будови блукаючого нерва і щодо того, що саме відображає цей показник, багато фізіологів ставлять під сумнів: 2026 року 39 фахівців у спільній статті дійшли висновку, що ці положення не підтверджуються нейрофізіологічними та еволюційними даними. Дискусія триває — у тому самому номері журналу вийшла відповідь Порджеса.

Мовою поведінкового аналізу тривала загроза, недосипання й біль діють як мотиваційні операції: перепочинок стає ціннішим, контакт із людьми — менш цінним, а втеча й замикання в собі — ймовірнішими.

Тому в психотерапії існують різні підходи до того, з чого починати, і залежно від стану людини потрібні різні модальності та методи. У разі складної травми 84 % із 50 експертів, опитаних робочою групою Міжнародного товариства з вивчення травматичного стресу (International Society for Traumatic Stress Studies, ISTSS), назвали найдоречнішою поетапну терапію, а інші дослідники вказують, що строгих даних про необхідність окремого етапу стабілізації поки що немає. Іноді спершу важливо змінити умови — сон, навантаження, відчуття безпеки, — а іноді можна одразу вчитися нового. Полівагальна рамка допомагає помічати стан людини й говорити про нього з клієнтом, а функціональний аналіз — зрозуміти, що цей стан підтримує.

Як це виглядає на практиці

Візьмімо два збірні приклади — вони не описують реальних людей. Перший — із приватної практики. Чоловік 34 років приходить із запитом «я вигораю»: відкладає важливі завдання до останнього, потім працює ночами й по кілька разів перевіряє кожен лист. Функціональний погляд показує цикл: відкладання на якийсь час знімає тривогу перед оцінюванням, перевірки дають полегшення, а правило «мені не можна помилятися» не дає помітити, що результат і без них хороший. З цього випливає план: невеликі кроки назустріч оцінюванню без зайвих перевірок, повернення сну й відпочинку та розмова про те, куди веде правило. А те, як він і на сесії поспішає довести, що все зробив правильно, стає матеріалом для роботи безпосередньо в кабінеті.

Другий приклад — із роботи з родинами. Мама шестирічної дитини з аутизмом приходить до психолога із запитом: «Я весь час на нервах, зриваюся на всіх і не впізнаю себе». Якщо подивитися на її життя крізь призму законів поведінки, видно кілька пов’язаних ланок, і з кожної випливає своє рішення:

• Стан. Вона давно не висипається, і недосипання діє як мотиваційна операція: тиша й самотність стають ціннішими за все інше. А непередбачувані спалахи сина перетворюють сам дім на сигнал загрози й підтримують постійну настороженість. Перший крок — разом шукати, де можна повернути сон і перепочинок.

• Уникання й контроль. Вона постійно перевіряє, чи все гаразд, і заздалегідь обходить усі ситуації, де син може зірватися. Полегшення підтримує цей контроль, а життя родини звужується. Робота з униканням і прийняттям важких переживань, як у терапії прийняття та відповідальності, допомагає поступово повернути родині простір.

• Втрачене підкріплення. Зустрічі з подругами, прогулянки, улюблена справа зникли з її життя. Поведінкова активація допомагає крок за кроком повернути те, що давало сили.

• Правило. «Хороша мати не відпочиває» тримає її в напруженні, навіть коли відпочинок можливий. Правило не спростовують у суперечці, а допомагають побачити, куди воно веде і що для неї насправді важливо.

• Поведінка на сесії. Вона перепрошує за кожне слово й не просить про допомогу — так само, як у житті. Коли на сесії вона вперше прямо каже, що їй потрібно, і отримує теплий відгук, це і є та практика, про яку говорить функціонально-аналітична психотерапія.

• Взаємодія з дитиною. Труднощі тримаються не лише на поведінці сина, а й на тому, як складається їхнє спілкування: що відбувається перед спалахами і як на них реагують дорослі. Функціональне оцінювання, яке проводить поведінковий аналітик або фахівець із такою підготовкою, може показати, наприклад, що спалахи допомагають синові уникнути складних вимог. Тоді мама разом із цим фахівцем вчиться за планом запобігати складним моментам і поступово повертати до них сина, помічати й підтримувати те, що в нього виходить, і допомагати йому просити перерву в інший спосіб. На початку спалахи іноді на певний час посилюються, і до цього варто бути готовими. Змінюється поведінка обох, і в мами з’являються сили.

Стрес батьків і поведінка дитини впливають одне на одне: у дослідженні родин дітей 3–9 років, зокрема із затримкою розвитку, загалом підтвердився двобічний зв’язок. Метааналіз семи рандомізованих досліджень терапії прийняття та відповідальності для батьків дітей з аутизмом (698 учасників) показав зниження батьківського стресу й зростання психологічної гнучкості, хоча автори зазначають, що досліджень поки що мало.

В обох прикладах немає одного «правильного» методу. Є розуміння того, що підтримує труднощі, і з нього виростає план, у якому є місце і тілу, і почуттям, і стосункам, і обставинам.

Методи клінічного поведінкового аналізу та що про них відомо

Для одних методів є сотні досліджень, для інших — поки що одиниці. Нижче — коротко про кожен: із чим працює, на що спирається і що відомо про його ефективність.

• Терапія прийняття та відповідальності (Acceptance and Commitment Therapy, ACT). Тривога, депресія, залежності, хронічний біль. Спирається на роботу з униканням переживань і на цінності. Огляд 20 метааналізів із даними 12 477 учасників підтвердив її ефективність; значущих відмінностей від класичної когнітивно-поведінкової терапії загалом не виявлено, а якість досліджень дуже різниться.

• Поведінкова активація. Депресія. Повертає людині контакт із тим, що приносить позитивне підкріплення. У людей із тяжчою депресією вона дала результат, порівнянний із дією антидепресантів, а в британському дослідженні COBRA з 440 учасниками не поступилася когнітивно-поведінковій терапії. Національний інститут здоров’я та вдосконалення медичної допомоги Великої Британії (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) включає її до варіантів терапії депресії в дорослих.

• Функціонально-аналітична психотерапія (Functional Analytic Psychotherapy, FAP). Труднощі у стосунках із людьми. Спирається на поведінку клієнта безпосередньо на сесії. Огляд 2017 року називає докази перспективними, але поки що недостатніми для окремих розладів.

• Діалектична поведінкова терапія (Dialectical Behavior Therapy, DBT) Марші Лінехан. Суїцидальна поведінка, самоушкодження, межовий розлад особистості, серйозні труднощі регуляції емоцій. У дослідженні за участю 101 жінки ймовірність суїцидальної спроби серед тих, хто отримував цю терапію, була вдвічі нижчою, ніж серед тих, хто проходив терапію в досвідчених фахівців інших напрямів. Кокранівський огляд відзначає поліпшення порівняно зі звичайною допомогою, але оцінює якість доказів як низьку.

• Інтегративна поведінкова терапія пар. Серйозні негаразди в парі. У дослідженні за участю 134 пар поліпшення було в 71 % пар у цій терапії та в 59 % — у традиційній поведінковій терапії пар, але різниця не була статистично значущою; через п’ять років клінічно значуще поліпшення порівняно з початком терапії було приблизно в половини пар.

• Управління підкріпленням (contingency management). Вживання психоактивних речовин. Заохочує тверезість та іншу потрібну поведінку, підтверджену об’єктивно, наприклад аналізами. Ефективність підтверджують три десятиліття досліджень, а за даними метааналізу 2021 року ефект зберігається до року після завершення програми.

• Комплексне поведінкове втручання при тиках (Comprehensive Behavioral Intervention for Tics, CBIT). Тики та синдром Туретта. У дослідженні за участю 126 дітей і підлітків 9–17 років помітне поліпшення було в 52,5 % учасників проти 18,5 % у групі підтримувальної терапії та психоосвіти.

• Навчання батьків, зокрема терапія взаємодії батьків і дитини (Parent-Child Interaction Therapy, PCIT). Складна поведінка дітей. Метааналіз PCIT і програми позитивного батьківства Triple P показав, що, за оцінками батьків, труднощі в поведінці дітей 3–12 років зменшуються. За даними іншого метааналізу (77 програм для батьків дітей до 7 років) краще працюють програми, у яких батьки вчаться позитивного, емоційно теплого спілкування та послідовності, зокрема застосування тайм-ауту, і відпрацьовують навички разом із дитиною.

Діти, підлітки та родини

Діалектичну поведінкову терапію адаптували для підлітків. У дослідженні за участю 173 підлітків 12–18 років із високим ризиком суїциду наприкінці терапії в тих, хто її отримував, було менше суїцидальних спроб і самоушкоджень; з 6-го по 12-й місяць спостереження відмінності від групи підтримувальної терапії не були статистично значущими. NICE рекомендує розглядати цю терапію для дітей і підлітків із серйозними труднощами регуляції емоцій, які часто завдають собі шкоди. Версію для дітей 7–12 років поки що вивчають на ранніх етапах.

Терапію прийняття та відповідальності в підлітків із симптомами тривоги й депресії вивчали в 27 рандомізованих дослідженнях: вона працювала краще, ніж відсутність допомоги, і значуще не відрізнялася від когнітивно-поведінкової терапії, але в усіх цих дослідженнях автори метааналізу виявили високий ризик систематичної похибки.

Для маленьких дітей особливо важлива робота з батьками. Центри з контролю та профілактики захворювань США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) слідом за Американською академією педіатрії рекомендують у разі синдрому дефіциту уваги та гіперактивності в дітей до шести років починати з навчання батьків поведінкових методів — ще до ліків.

Емоційна регуляція — це навичка, і їй можна навчати. В огляді Брюса Компаса й Александри Беттіс про дітей і підлітків із меншою кількістю симптомів пов’язані групи навичок — розв’язання проблем і робота з емоціями, а також прийняття, перемикання уваги та переоцінка ситуації; окремо значущим виявився зв’язок уникання, заперечення та придушення емоцій із більшою кількістю симптомів. Автори припускають, що корисніше навчати кількох навичок і гнучкості в їх застосуванні. Програми, які навчають цих навичок, у рандомізованих дослідженнях зменшують і емоційні, і поведінкові труднощі, а терапія особливо ефективна в разі тривоги й депресії; водночас ще належить перевірити, завдяки яким саме навичкам виникає ефект.

Для дітей і дорослих із порушеннями інтелектуального розвитку, зокрема із супутнім аутизмом, NICE рекомендує в разі складної поведінки проводити функціональне оцінювання, а психологічну допомогу адаптувати до рівня розуміння та способу спілкування людини — наприклад, розглянути адаптовану когнітивно-поведінкову терапію при депресії в людей із легшими порушеннями. Прикладний аналіз поведінки навчає саме того, що для цього потрібно: підказок і їх поступового прибирання, формування поведінки та ланцюжків поведінки, перенесення навички в нові ситуації та збереження результату.

Інтеграція: система, а не набір методів

Школи психології часто сприймають як суперників, і суперечки між ними були справжніми. 1956 року Карл Роджерс і Б. Ф. Скіннер опублікували в журналі Science дискусію про контроль над поведінкою людини. Скіннер писав, що наука неухильно збільшує можливість впливати на поведінку людини, змінювати й формувати її — одним словом, контролювати. Роджерс запитував, кого контролюватимуть, хто і в який спосіб, а найважливішим вважав питання про те, заради якої мети та в ім’я якої цінності це робитимуть. Попри всі розбіжності, обох об’єднувало прагнення зробити життя людей кращим: звання «Гуманіст року» отримували і Роджерс, і Скіннер, а в різні роки також Еріх Фромм, Абрахам Маслоу та Альберт Елліс.

Гуманістична традиція зробила стосунки та емпатію предметом досліджень — Роджерс 1956 року став одним із перших лауреатів премії Американської психологічної асоціації (American Psychological Association, APA) за видатний науковий внесок. Поведінкова традиція дала точний опис того, як складається поведінка, і звичку вимірювати її зміни. Сьогодні обидва внески спираються на дані: у метааналізі, що охопив 82 вибірки та 6 138 клієнтів, емпатія фахівця була помірно пов’язана з результатом терапії. Сучасні поведінкові підходи поєднують обидва внески: терапія прийняття та відповідальності будується навколо психологічної гнучкості, однією з опор якої є цінності людини, а посібник із функціонально-аналітичної психотерапії називається «Усвідомлення, сміливість, любов і біхевіоризм».

З часом суперечку змінив діалог. Уже 1950 року Джон Доллард і Ніл Міллер описали ідеї психоаналізу мовою теорії научіння, а 1983 року з’явилося Товариство з дослідження інтеграції психотерапії (Society for the Exploration of Psychotherapy Integration, SEPI). Один із його засновників, Пол Вахтель, описав повторювані цикли, у яких людина, сама того не помічаючи, своєю поведінкою викликає в інших реакції, що підтримують її звичний життєвий патерн, — ідея, близька поведінковому аналізу.

Інтеграція спирається на цілісний погляд на людину. 1977 року психіатр Джордж Енгель писав у журналі Science, що біомедична модель не залишає місця для соціальних, психологічних і поведінкових аспектів хвороби, і запропонував біопсихосоціальну модель. Одні й ті самі труднощі в різних людей підтримуються різними чинниками, тому доказова практика в психології — це не вибір одного методу на всі випадки. APA визначає її як поєднання найкращих даних досліджень із клінічним досвідом фахівця з урахуванням особливостей, культури та вподобань клієнта.

У повсякденному вжитку еклектикою називають просте поєднання різних методів. Але в Джона Норкросса та його співавторів технічна еклектика — один із чотирьох систематичних шляхів інтеграції: прийоми добирають на основі даних про те, що допомагає за певних труднощів і певним людям, не приймаючи повністю теорій, з яких ці прийоми походять. Теоретична інтеграція поєднує кілька моделей у новий підхід. Асиміляційна інтеграція спирається на одну основну модель і включає елементи інших, коли це потрібно. Підхід спільних факторів спирається на те, що допомагає в усіх напрямах.

Стосунки між клієнтом і фахівцем стійко пов’язані з результатом терапії, хоч би який метод застосовувався: робоча група кількох відділень APA віднесла альянс, емпатію та позитивне ставлення до клієнта до доведено ефективних елементів терапевтичних стосунків. Брюс Вамполд описує це в контекстуальній моделі: на результат впливають альянс, емпатія, очікування клієнта, особливості самого фахівця та специфічні прийоми методу. Допомагає й те, що фахівець підлаштовує роботу під людину: за даними метааналізів, доведено — під її культуру, релігійні погляди та вподобання, імовірно — під готовність до змін, спосіб подолання труднощів і те, як вона реагує на тиск. Водночас дослідження спільних факторів переважно кореляційні, і поки що невідомо, завдяки чому терапія працює — спільним факторам, специфічним чи і тим, і іншим.

Поведінковий аналіз може стати і основою, і доповненням. Стенлі Мессер звертав увагу на те, що прийом, перенесений в інший підхід, наприклад систематична десенсибілізація в психодинамічній терапії, набуває в ньому нового сенсу, — поведінковий аналітик сказав би, іншої функції. Роберт Коленберг і його колеги доповнили когнітивну терапію депресії функціонально-аналітичною психотерапією: у цьому варіанті на сесії більше уваги приділяють стосункам клієнта й психотерапевта, і в дослідженні, присвяченому розробці методу, автори назвали його перспективним.

Індивідуальний підхід сам собою не гарантує результату: у дослідженні за участю 120 пацієнтів із фобіями стандартна експозиція в реальних умовах виявилася успішнішою за терапію, яку психотерапевт планував для кожного окремо. Тому функціональний погляд важливий не як свобода від протоколів, а як спосіб зрозуміти, що потрібно цій людині. Стефан Гофманн і Стівен Гейс пропонують поступово відходити від моделі, у якій під кожен діагноз добирають окремий протокол, до роботи з процесами змін, які підтримують труднощі конкретної людини; під функціональним аналізом тут розуміють аналіз цих процесів. Тоді питання звучить не «який метод я практикую», а «що зараз підтримує труднощі цієї людини і що може допомогти саме їй».

Поведінковий аналіз додає до цього й звичку вимірювати. Ще 1981 року Стівен Гейс писав, що добре клінічне рішення за своєю логікою близьке до методу повторних вимірювань у часі. Сучасні дані це підтверджують: у метааналізі 24 досліджень регулярний зворотний зв’язок щодо перебігу терапії майже вдвічі збільшував частку клієнтів із надійним поліпшенням серед тих, у кого прогноз був несприятливим.

Розуміння законів формування поведінки дає багато свободи. Це свобода не від причин, а через їхнє розуміння: коли видно, від чого залежить поведінка, ці умови можна змінювати, і в клієнта, і у фахівця з’являється вибір, на що впливати.

Етика, критика ABA та межі професій

Прикладний аналіз поведінки має і непросту історію, і справедливу критику. У ранніх програмах для дітей з аутизмом застосовували аверсивні процедури, зокрема фізичні покарання, а частина аутичних дорослих і дослідників критикує ABA за прагнення зробити людину «зручною» для оточення. Кокранівський огляд 2018 року оцінює якість доказів ефективності раннього інтенсивного поведінкового втручання при аутизмі як низьку або дуже низьку. Докладніше про це — у статті «Хто такий ABA-фахівець».

Сучасний етичний кодекс BACB вимагає ставитися до клієнтів зі співчуттям, гідно й з повагою та ставити на перше місце їхній добробут і права. Він вимагає отримувати інформовану згоду клієнта або його законного представника, а від тих, хто не може дати її сам, — ще й згоду в доступній їм формі (assent). Насамперед слід використовувати позитивне підкріплення, а до обмежувальних процедур і процедур, що ґрунтуються на покаранні, вдаватися лише тоді, коли м’якші способи не допомогли або коли команда фахівців встановила, що ризик шкоди для клієнта вищий за ризик самої процедури.

Вивчення поведінкового аналізу не дає права братися за те, чого Вас не навчали. Етичний кодекс APA вимагає від психологів працювати в межах компетентності, що ґрунтується на освіті, підготовці, досвіді під супервізією, консультаціях, самостійному вивченні або професійному досвіді, а кодекс BACB — того самого від поведінкових аналітиків. У США в 92 % із 36 законів про ліцензування поведінкових аналітиків є застереження, що частково повторює модельний закон, який виключає з практики поведінкового аналізу діагностику розладів, психологічне тестування, психотерапію та консультування; набір винятків у різних штатах різниться. В інших країнах психотерапію та роботу психолога регулюють по-своєму, і межі визначає місцеве законодавство. Психолог, який вивчив прикладний аналіз поведінки, залишається психологом і додає до своєї роботи нові інструменти.

Супервізія

Поведінковий аналіз не замінює навчання конкретним методам. Якщо Вас зацікавила терапія прийняття та відповідальності, функціонально-аналітична чи діалектична поведінкова терапія, наступний крок — окреме навчання та супервізія з цього методу. Кожен напрям має власну теорію, власні прийоми та власні дослідження: наприклад, у 1970-х роках міжособистісну психотерапію розробили й перевірили Джеральд Клерман, Мірна Вайсман та їхні колеги, і за даними метааналізу вона ефективна при гострій депресії та за ефективністю значуще не відрізняється від інших психотерапій. Психологи роками опановують різні модальності, і знання законів поведінки може допомогти поєднати їх у систему, а не просто скласти поряд.

Поглиблені знання потрібні також у тій галузі, де фахівець хоче працювати. Якщо це, наприклад, розлади настрою, травма чи робота з дітьми та підлітками, кожну з цих тем потрібно вивчати окремо: знати особливості віку, конкретних розладів і станів та методи, які допомагають у таких випадках. Етичні кодекси APA і BACB називають це частиною компетентності: перш ніж працювати з новою для себе групою клієнтів, галуззю чи методом, психолог проходить відповідне навчання, практику під супервізією чи консультації або ж вивчає тему самостійно, а поведінковий аналітик навчається, працює під супервізією, консультується з фахівцями, компетентними в цій галузі, або веде випадки разом із ними.

Кожної модальності навчаються не лише з книжок і на курсах, а й на практиці під супервізією фахівця, який сам працює в цьому методі. APA розглядає клінічну супервізію як окрему професійну компетенцію, що потребує спеціального навчання. Багато методів мають власну традицію супервізії: у серії книг APA «Основи клінічної супервізії» (Clinical Supervision Essentials) окремі томи присвячено супервізії в емоційно-фокусованій, когнітивно-поведінковій, психодинамічній, екзистенційно-гуманістичній та інтегративній психотерапії. Так само побудовано й підготовку поведінкових аналітиків: практика під супервізією входить до вимог для сертифікації.

Корисно спробувати метод на собі. На думку Джеймса Беннетта-Леві, особиста практика психотерапевта, зокрема практика методу на собі, разом із саморефлексією — найдієвіший шлях до розвитку особистих і міжособистісних якостей психотерапевта. Він же зазначає, що об’єктивних даних про користь особистої терапії майже немає, а досліджень практики на собі стає дедалі більше.

Коли фахівець починає поєднувати кілька методів, йому може знадобитися інтегративний супервізор, який спирається на різні теоретичні традиції й допомагає підлаштувати роботу і під клієнта, і під самого фахівця; такій супервізії Джон Норкросс і Л. М. Поппл присвятили окрему книгу в тій самій серії APA. За визначенням APA, супервізія потрібна, щоб розвивати компетентність фахівця, стежити за якістю допомоги та захищати клієнтів і суспільство. Прямих даних про її вплив на результати клієнтів поки що мало: у дослідженні за участю 6 521 клієнта на супервізорів припало менше ніж 1 % відмінностей у результатах терапії.

Супервізії в ABA&Psy проходять і психологи, і поведінкові аналітики. Докладніше — на сторінці «Супервізії» (російською).

З чого почати

Спробуйте на наступній сесії подивитися на труднощі клієнта крізь такі запитання:

• Що відбувається безпосередньо перед тим, як з’являються труднощі?

• Що настає одразу після: що людина отримує або чого уникає?

• Коли й де труднощів немає і чим ці ситуації відрізняються?

• Які стани їх посилюють: недосипання, біль, утома, відчуття загрози?

• Які правила людина повторює собі?

• Що з того, що раніше тішило, зникло з її життя?

• Як ці труднощі проявляються безпосередньо на сесії, у стосунках із Вами?

• Як Ви обоє зрозумієте, що стало краще, і як це відстежуватимете?

Програма ABA&Psy готує до сертифікації поведінкових аналітиків IBA (International Behavior Analyst — сертифікат Міжнародної організації поведінкового аналізу IBAO) і QBA (Qualified Behavior Analyst — сертифікат ради QABA). Вона охоплює ті самі розділи, що й екзаменаційна програма BCBA (Board Certified Behavior Analyst), зокрема філософію біхевіоризму, поняття та принципи, вимірювання й інтерпретацію даних, експериментальний дизайн, оцінювання поведінки (включно з функціональним), процедури зміни поведінки, етику та супервізію. Програму веде Анастасія Юн — PhD у психології, ліцензований психолог у США та BCBA-D (докторський статус сертифікованого поведінкового аналітика).

Докладніше про програму — на сторінці «Програма IBA / QBA».

Часті запитання

Чи потрібен ABA, якщо я не працюю з аутизмом? Аутизм — лише одна з галузей застосування. Серед спеціалізацій прикладного аналізу поведінки BACB називає і клінічний поведінковий аналіз, і роботу з розладами, пов’язаними з уживанням психоактивних речовин, і поведінкову педіатрію.

Чим це відрізняється від когнітивно-поведінкової терапії? Багато методів когнітивно-поведінкової терапії, наприклад експозиція, виросли з тих самих законів научіння. Різниця в акценті: поведінковий аналіз дивиться не так на зміст думки, як на її функцію та на обставини, за яких вона з’являється й підтримується.

Навіщо вивчати ABA, якщо можна одразу пройти курс ACT чи DBT? Можна й так. Поведінковий аналіз дає спільну основу цих методів: розуміння функції поведінки, підкріплення, уникання та правил. Із цією основою конкретний метод зрозуміліший зсередини, а поєднувати методи для різних клієнтів легше.

Чи може психолог стати поведінковим аналітиком? Так. Зі ступенем магістра можна йти до сертифікації QBA або IBA, зі ступенем бакалавра — до IBA або до QASP-S (Qualified Autism Services Practitioner-Supervisor) — по суті рівня асистента поведінкового аналітика, сертифіката бакалаврського рівня з акцентом на аутизм. Докладніше — у статті «ABA для фахівців».

Чому не BCBA? Наразі BACB приймає заявки на сертифікацію лише від мешканців США, Канади (крім Онтаріо, де прийом заявок на BCBA закрито з 1 липня 2026 року) та Австралії, а в Австралії нові сертифікати перестануть видавати з 1 січня 2027 року. Тому для більшості україномовних фахівців за межами цих країн шлях пролягає через міжнародні сертифікати IBAO та QABA. Вимоги організацій оновлюються, їх варто звіряти на офіційних сайтах; докладніше — у статті «Навчання ABA: з чого почати».

Скільки триває навчання і в якому форматі? В ABA&Psy кожен модуль триває близько 3,5 місяця разом із перервами, з них 10–12 тижнів занять. Склад модулів, формат і вартість — на сторінці «Програма IBA / QBA». В інших провайдерів навчання організоване по-своєму, і це варто уточнювати в кожного.

Чи визнають IBA або QBA в моїй країні? IBA і QBA — міжнародні сертифікати незалежних організацій IBAO та QABA. Роботу поведінкових аналітиків у різних країнах регулюють по-різному, тому перед навчанням варто уточнити вимоги роботодавця або професійної спільноти своєї країни.

Поведінковий аналіз не замінює психотерапевтичної підготовки, а додає до неї три речі: закони, за якими формуються поведінка, думки й почуття; питання не «що з людиною не так», а «що підтримує її труднощі»; і спосіб перевірити, що допомагає саме їй. Клінічний поведінковий аналіз показує, як цей погляд працює в розмовній терапії, а далі кожен обирає свій метод, і з цією основою вчитися йому легше.