Читати українською →

ABA для психологов и психотерапевтов: что поведенческий анализ добавляет к Вашей практике

Два человека сидят в кабинете и разговаривают. Специалист видит клиента один-два раза в неделю, а почти всё, с чем тот пришёл, происходит за стенами кабинета: дома, на работе, в отношениях. Как разговор может изменить то, что случается там? Этот вопрос в 1993 году поставили Роберт Коленберг, Мэвис Цай и Майкл Даугер (Michael Dougher), описывая клинический поведенческий анализ.

Поведенческий анализ отвечает на него по-своему, и этот ответ не заменяет психотерапевтическую подготовку, а добавляет к ней. Человек — целостное существо: тело, чувства, мысли и обстоятельства жизни связаны, и то, что меняется в одном, отзывается в другом. Поведенческий анализ даёт язык, на котором видно, как эти связи складываются у конкретного человека и что поддерживает его трудность, и способ проверить, помогает ли выбранный путь именно ему.

Для кого эта статья и зачемСтатья для психологов и психотерапевтов, которые ведут разговорную психотерапию, и для психологов, которые работают с людьми с особенностями развития и их семьями. Она показывает, что поведенческий анализ добавляет к практике: как увидеть, что поддерживает трудность, как разговор меняет жизнь за стенами кабинета и как соединять методы в систему.

С чего начать — по Вашей задачеЧитать всё подряд не обязательно: главы можно открывать по отдельности.

Веду разговорную психотерапиюМысли и чувства — тоже поведение
Клинический поведенческий анализ: как разговор меняет жизнь за пределами кабинета
Когда напряжение рождается из обстоятельств
Методы клинического поведенческого анализа и что о них известно

Работаю с детьми и семьямиДети, подростки и семьи
Как это выглядит на практике
Этика, критика ABA и границы профессий

Думаю об интеграции и обученииИнтеграция: система, а не набор методов
Супервизия
С чего начать

Что изменится в Вашей работе

Изучение поведенческого анализа добавляет к тому, что Вы уже умеете, несколько конкретных навыков:

• Гипотеза о том, что поддерживает трудность. Вместо «у клиента повышенная тревожность» становится видно, в каких ситуациях тревога появляется, что человек делает дальше и какое облегчение это ему приносит. Из этого вытекает, где вмешиваться.

• Работа с правилами. Вместо спора с убеждением «мне нельзя ошибаться» появляется вопрос о том, куда это правило ведёт человека и чего оно ему стоит.

• Измерение. Вместо впечатления «кажется, стало лучше» — простые записи, по которым Вы с клиентом видите, что меняется и что пора пересмотреть.

• Сессия как часть жизни. То, что мешает человеку в отношениях, проявляется и в кабинете, и Ваш отклик становится для него новым опытом.

• Работа с семьёй. Понимание того, как трудное поведение ребёнка связано с обстоятельствами, и обучение родителей тому, как предупреждать трудные моменты и поддерживать новые навыки.

Каждое из этих умений разобрано ниже, а в конце статьи есть вопросы, которые можно задать клиенту уже на следующей сессии.

Мысли и чувства — тоже поведение

Частое опасение психологов звучит так: бихевиоризм занимается только поступками и не видит внутреннего мира. Для радикального бихевиоризма Б. Ф. Скиннера это не так. Ещё в 1945 году Скиннер писал, что у каждого человека есть небольшой, но важный частный мир стимулов, и реакции на него, насколько известно, устроены так же, как реакции на внешние события.

Думать, чувствовать, вспоминать в этой логике — тоже поведение, а телесные ощущения — часть частного мира, на который человек реагирует. Всё это подчиняется тем же закономерностям, что и видимые поступки. Мысли и чувства не отбрасывают, но и не считают первопричиной всего остального. Вопрос звучит иначе: в каких обстоятельствах появляется эта мысль или это чувство и что происходит дальше. Подробнее о философии бихевиоризма мы писали в статье «Кто такой ABA-специалист».

Отсюда и главное отличие от классической когнитивной терапии. В когнитивной терапии Аарона Бека в центре внимания то, как человек истолковывает события. В подходах, которые Стивен Хейс назвал третьей волной поведенческой и когнитивной терапии, важна не только форма мысли или чувства, но прежде всего их функция: какую роль они играют в жизни человека и в каком контексте появляются.

Бихевиоризм часто представляют противоположностью гуманистической психологии. Но в 1972 году Американская ассоциация гуманистов (American Humanist Association), которая присуждает звание «Гуманист года» за значительный вклад в улучшение жизни людей на основе гуманистических ценностей, отметила им Скиннера — за восемь лет до этого то же звание получил Карл Роджерс. О том, как спорили и сближались школы психологии, — в главе об интеграции.

Законы поведения простым языком

Законы поведения — это закономерности, которые десятилетиями описывал экспериментальный анализ поведения. Вот основные — коротко и с примерами:

• Подкрепление. Поведение, после которого человек получает что-то ценное или избавляется от неприятного, становится чаще. Клиентка отменила тяжёлую встречу и почувствовала облегчение — в следующий раз отменить будет легче.

• Угасание. Если поведение перестаёт приносить прежний результат, оно постепенно ослабевает. Но угасание не стирает старое научение, а создаёт новое, поэтому старая реакция может вернуться в другой обстановке или спустя время.

• Избегание. Облегчение от того, что удалось избежать страшного, поддерживает избегание, а само избегание мешает убедиться, что страшное не происходит.

• Мотивирующие операции. Состояния и обстоятельства меняют ценность последствий и вероятность поведения. После бессонной ночи тишина ценнее разговора, и всё, что помогает остаться одному, становится вероятнее.

• Стимулы. Места, люди, слова и даже мысли становятся стимулами: одни начинают сами вызывать чувства — так работает респондентное обусловливание (respondent conditioning), другие подсказывают, какое действие сейчас приведёт к результату, — это стимульный контроль (stimulus control). Благодаря языку страх может перейти и на то, что напрямую с опасностью не было связано.

• Правила. Словесные правила вроде «мне нельзя ошибаться» или «сильные не просят о помощи» направляют поведение и могут делать его менее чувствительным к реальным последствиям.

Ни один из этих законов не превращает человека в механизм. Они описывают, как история человека и его нынешние обстоятельства складываются в то, что он делает, чувствует и думает сейчас, и поэтому показывают, на что можно влиять.

Клинический поведенческий анализ: как разговор меняет жизнь за пределами кабинета

Совет по сертификации поведенческих аналитиков (Behavior Analyst Certification Board, BACB) определяет клинический поведенческий анализ как применение инструментов поведенческого анализа при депрессии, тревоге, стрессе, разладе в отношениях, злоупотреблении психоактивными веществами и других трудностях, которые традиционно описывают как психические расстройства. Клинические поведенческие аналитики работают в университетах, больницах, амбулаторных клиниках, в первичной медицинской помощи и в учреждениях с круглосуточным пребыванием.

Первые поведенческие методы применяли там, где терапия проходила в той же среде, в которой возникала проблема: в больничной палате, в школе, дома у ребёнка. Со взрослыми в амбулаторной терапии так не получалось, и, по описанию Коленберга и его соавторов, пути разошлись: из работы с поведением, которое можно наблюдать напрямую, вырос современный прикладной анализ поведения, а поведенческая терапия взрослых всё больше опиралась на когнитивные модели.

Клинический поведенческий анализ сложился в 1990-е годы, когда поведенческие аналитики активно изучали речь, поведение, которое направляют правила, и производные отношения между стимулами; из этих исследований выросла теория реляционных фреймов — поведенческое объяснение языка и мышления. В 2000 году вышла книга под редакцией Майкла Даугера «Клинический поведенческий анализ», собравшая работы этого направления. Его ответ на вопрос о разговоре в кабинете состоит из трёх частей:

• Жизнь происходит и на сессии. То, что мешает человеку в отношениях, проявляется и в кабинете, и реакции специалиста становятся для него настоящими последствиями. На этом построена функционально-аналитическая психотерапия Роберта Коленберга и Мэвис Цай.

• Слова меняют действие событий. Через язык события приобретают новые функции. Правило «сильные не просят о помощи» делает просьбу о поддержке поводом для стыда, и разговор, в котором человек видит, куда ведёт это правило, может изменить то, как на него действует сама просьба.

• Гибкость вместо борьбы с переживаниями. Избегание переживаний — это нежелание оставаться в контакте с трудными мыслями, чувствами и воспоминаниями и попытки изменить их форму или частоту. Стивен Хейс и его коллеги предлагают понимать многие психологические проблемы как нездоровые попытки избежать таких переживаний. Терапия принятия и ответственности развивает психологическую гибкость: способность полнее быть в настоящем моменте и менять или продолжать поведение, когда это служит ценностям человека.

Тому, кто изучил прикладной анализ поведения, легче понять, как эти подходы устроены изнутри. Функционально-аналитическая психотерапия, терапия принятия и ответственности и поведенческая активация опираются на те же понятия — подкрепление, функцию поведения и правила, а терапия принятия и ответственности — ещё и на теорию реляционных фреймов. Клинический поведенческий анализ работает и со взрослыми, и с подростками, и с детьми. В специальном разделе журнала Journal of Applied Behavior Analysis 2006 года, посвящённом этому направлению, были работы о депрессии, игровой зависимости, тиках, сопротивлении укладыванию спать у детей и страхе уколов.

Когда напряжение рождается из обстоятельств

Бывает, что человек живёт в сильном, изматывающем напряжении и считает это своим недостатком: «со мной что-то не так». Поведенческий взгляд предлагает другой вопрос: в каких условиях человек живёт и чему эти условия его научили. Там, где напряжение связано с обстоятельствами, понимание законов поведения помогает найти, на что можно влиять.

Это не значит, что всё решает среда. Метаанализ близнецовых исследований за 50 лет показал, что в среднем около половины различий между людьми связано с генами, а обзор надёжно воспроизведённых данных поведенческой генетики — что ни один психологический признак не наследуется на 100 %. Наследуемость описывает различия внутри группы людей, а не судьбу конкретного человека, и изменение среды может изменить то, как признак проявляется.

Природа и среда работают вместе. Темперамент и ранний опыт влияют на то, чем для человека обернутся стрессовые события. Скиннер описывал поведение человека как результат трёх уровней отбора последствиями: естественного отбора, подкрепления в течение жизни и развития культуры.

Напряжение проявляется и в теле — от реакции «бей или беги» до выброса кортизола, — но одновременно действует научение, и здесь законы поведения особенно полезны:

• Состояние меняет ценность всего вокруг. Долгая усталость и угроза работают как мотивирующие операции: то, что раньше радовало, теряет ценность, а уход в себя становится вероятнее.

• Жизнь теряет подкрепление. Чарльз Ферстер ещё в 1973 году назвал общим знаменателем депрессии то, что у человека становится меньше занятий, которые приносили положительное подкрепление, и связал это с избеганием. На этой идее построена поведенческая активация: она возвращает человеку контакт с тем, что поддерживает его жизнь.

• Давление рождает бегство. Когда жизнь строится вокруг угрозы и принуждения, всё больше поведения служит бегству и избеганию. Этому посвящена книга Мюррея Сидмана «Принуждение и его последствия» (Coercion and Its Fallout).

• Страх распространяется. Сигналы опасности переходят на похожие ситуации, поэтому клиент может знать, что опасности нет, и всё равно реагировать тревогой.

Из этого вырос современный подход к экспозиционной терапии. Раз угасание не стирает старый страх, а создаёт новое научение, которое зависит от контекста, важно не только снизить страх на сессии, но и сделать новое научение прочным. В модели тормозного научения Мишель Краске и её коллег для этого экспозицию проводят в разных обстановках, постепенно убирают «сигналы безопасности» и строят упражнения так, чтобы опыт человека расходился с его ожиданиями.

О телесной стороне напряжения в психотерапии говорят и на языке поливагальной теории Стивена Порджеса. Порджес описывает три уровня реагирования вегетативной нервной системы, от эволюционно самого древнего до самого нового, и нейроцепцию — процесс, отличный от осознанного восприятия, с помощью которого нервная система различает безопасное, опасное и угрожающее жизни. Эта рамка помогает объяснить клиенту, почему тело реагирует так, будто опасность рядом, и почему чувство безопасности в отношениях со специалистом так важно.

Связь телесных процессов с саморегуляцией подтверждают исследования. Метаанализ 123 работ с участием более 14 тысяч человек нашёл небольшую, но значимую связь между вариабельностью сердечного ритма и регуляцией эмоций, мышления и поведения; на этот показатель опирается и поливагальная теория. А вот положения самой теории об эволюции и устройстве блуждающего нерва и о том, что именно отражает этот показатель, многие физиологи оспаривают: в 2026 году 39 специалистов в совместной статье пришли к выводу, что эти положения не подтверждаются нейрофизиологическими и эволюционными данными. Дискуссия продолжается — в том же номере журнала вышел ответ Порджеса.

На языке поведенческого анализа долгая угроза, недосып и боль работают как мотивирующие операции: передышка становится ценнее, контакт с людьми — менее ценным, а бегство и уход в себя — вероятнее.

Поэтому в психотерапии есть разные подходы к тому, с чего начинать, и в зависимости от состояния человека нужны разные модальности и методы. При сложной травме 84 % из 50 экспертов, опрошенных рабочей группой Международного общества по изучению травматического стресса (International Society for Traumatic Stress Studies, ISTSS), назвали наиболее подходящей поэтапную терапию, а другие исследователи указывают, что строгих данных о необходимости отдельного этапа стабилизации пока нет. Иногда сначала важно изменить условия — сон, нагрузку, ощущение безопасности, — а иногда можно сразу учиться новому. Поливагальная рамка помогает замечать состояние человека и говорить о нём с клиентом, а функциональный анализ — понять, что это состояние поддерживает.

Как это выглядит на практике

Возьмём два собирательных примера — они не описывают реальных людей. Первый — из частной практики. Мужчина 34 лет приходит с запросом «я выгораю»: откладывает важные задачи до последнего, потом работает ночами и перепроверяет каждое письмо. Функциональный взгляд показывает цикл: откладывание на время снимает тревогу перед оценкой, проверки дают облегчение, а правило «мне нельзя ошибаться» не даёт заметить, что результат и без них хороший. Из этого вытекает план: небольшие шаги навстречу оценке без лишних проверок, возвращение сна и отдыха и разговор о том, куда ведёт правило. А то, как он и на сессии спешит доказать, что всё сделал правильно, становится материалом для работы прямо в кабинете.

Второй пример — из работы с семьями. Мама шестилетнего ребёнка с аутизмом приходит к психологу с запросом: «Я всё время на взводе, срываюсь на всех и не узнаю себя». Если посмотреть на её жизнь через законы поведения, видно несколько связанных звеньев, и из каждого вытекает своё решение:

• Состояние. Она давно не высыпается, и недосып работает как мотивирующая операция: тишина и одиночество становятся ценнее всего остального. А непредсказуемые вспышки сына превращают сам дом в сигнал угрозы и поддерживают постоянную настороженность. Первый шаг — вместе искать, где можно вернуть сон и передышку.

• Избегание и контроль. Она постоянно проверяет, всё ли в порядке, и заранее обходит все ситуации, где сын может сорваться. Облегчение поддерживает этот контроль, а жизнь семьи сужается. Работа с избеганием и принятием трудных переживаний, как в терапии принятия и ответственности, помогает постепенно вернуть семье пространство.

• Потерянное подкрепление. Встречи с подругами, прогулки, любимое дело ушли из её жизни. Поведенческая активация помогает шаг за шагом вернуть то, что давало силы.

• Правило. «Хорошая мать не отдыхает» держит её в напряжении, даже когда отдых возможен. Правило не опровергают в споре, а помогают увидеть, куда оно ведёт и что для неё на самом деле важно.

• Поведение на сессии. Она извиняется за каждое слово и не просит о помощи — так же, как в жизни. Когда на сессии она впервые прямо говорит, что ей нужно, и получает тёплый отклик, это и есть та практика, о которой говорит функционально-аналитическая психотерапия.

• Взаимодействие с ребёнком. Трудности держатся не только на поведении сына, но и на том, как складывается их общение: что происходит перед вспышками и как на них отвечают взрослые. Функциональная оценка, которую проводит поведенческий аналитик или специалист с такой подготовкой, может показать, например, что вспышки помогают сыну уйти от трудных требований. Тогда мама вместе с этим специалистом учится по плану предупреждать трудные моменты и постепенно возвращать к ним сына, замечать и поддерживать то, что у него получается, и помогать ему просить перерыв другим способом. В начале вспышки иногда на время усиливаются, и к этому стоит быть готовыми. Меняется поведение обоих, и у мамы появляются силы.

Стресс родителей и поведение ребёнка влияют друг на друга: в исследовании семей детей 3–9 лет, в том числе с задержкой развития, в целом подтвердилась двусторонняя связь. Метаанализ семи рандомизированных исследований терапии принятия и ответственности для родителей детей с аутизмом (698 участников) показал снижение родительского стресса и рост психологической гибкости, хотя авторы отмечают, что исследований пока мало.

В обоих примерах нет одного «правильного» метода. Есть понимание того, что поддерживает трудность, и из него вырастает план, в котором есть место и телу, и чувствам, и отношениям, и обстоятельствам.

Методы клинического поведенческого анализа и что о них известно

У одних методов сотни исследований, у других пока единицы. Ниже — коротко о каждом: с чем работает, на что опирается и что известно о его эффективности.

• Терапия принятия и ответственности (Acceptance and Commitment Therapy, ACT). Тревога, депрессия, зависимости, хроническая боль. Опирается на работу с избеганием переживаний и на ценности. Обзор 20 метаанализов с данными 12 477 участников подтвердил её эффективность; значимых различий с классической когнитивно-поведенческой терапией в целом не найдено, а качество исследований сильно различается.

• Поведенческая активация. Депрессия. Возвращает человеку контакт с тем, что приносит положительное подкрепление. У людей с более тяжёлой депрессией она дала результат, сопоставимый с антидепрессантами, а в британском исследовании COBRA с 440 участниками не уступила когнитивно-поведенческой терапии. Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) включает её в варианты терапии депрессии у взрослых.

• Функционально-аналитическая психотерапия (Functional Analytic Psychotherapy, FAP). Трудности в отношениях с людьми. Опирается на поведение клиента прямо на сессии. Обзор 2017 года называет доказательства многообещающими, но пока недостаточными для отдельных расстройств.

• Диалектическая поведенческая терапия (Dialectical Behavior Therapy, DBT) Марши Линехан. Суицидальное поведение, самоповреждения, пограничное расстройство личности, серьёзные трудности регуляции эмоций. В исследовании со 101 женщиной вероятность суицидальной попытки при этой терапии была вдвое ниже, чем при терапии у опытных специалистов других направлений. Кокрейновский обзор отмечает улучшения по сравнению с обычной помощью, но оценивает качество доказательств как низкое.

• Интегративная поведенческая терапия пар. Серьёзный разлад в паре. В исследовании со 134 парами улучшение было у 71 % пар в этой терапии и у 59 % в традиционной поведенческой терапии пар, но различие не было статистически значимым; через пять лет клинически значимое улучшение по сравнению с началом терапии было примерно у половины пар.

• Управление подкреплением (contingency management). Употребление психоактивных веществ. Поощряет трезвость и другое нужное поведение, подтверждённое объективно, например анализами. Эффективность подтверждают три десятилетия исследований, а по метаанализу 2021 года эффект сохраняется до года после окончания программы.

• Комплексное поведенческое вмешательство при тиках (Comprehensive Behavioral Intervention for Tics, CBIT). Тики и синдром Туретта. В исследовании со 126 детьми и подростками 9–17 лет заметное улучшение было у 52,5 % участников против 18,5 % в группе поддерживающей терапии и психообразования.

• Обучение родителей, в том числе терапия взаимодействия родителя и ребёнка (Parent-Child Interaction Therapy, PCIT). Трудное поведение детей. Метаанализ PCIT и программы позитивного родительства Triple P показал, что, по оценкам родителей, трудности в поведении детей 3–12 лет уменьшаются. По другому метаанализу (77 программ для родителей детей до 7 лет), лучше работают программы, в которых родители учатся позитивному, эмоционально тёплому общению и последовательности, в том числе тайм-ауту, и отрабатывают навыки вместе с ребёнком.

Дети, подростки и семьи

Диалектическую поведенческую терапию адаптировали для подростков. В исследовании со 173 подростками 12–18 лет с высоким риском суицида к концу терапии у тех, кто её получал, было меньше суицидальных попыток и самоповреждений; с 6-го по 12-й месяц наблюдения различия с группой поддерживающей терапии не были статистически значимыми. NICE рекомендует рассматривать эту терапию для детей и подростков с серьёзными трудностями регуляции эмоций, которые часто наносят себе вред. Версию для детей 7–12 лет пока изучают на ранних этапах.

Терапию принятия и ответственности у подростков с симптомами тревоги и депрессии изучали в 27 рандомизированных исследованиях: она работала лучше, чем отсутствие помощи, и значимо не отличалась от когнитивно-поведенческой терапии, но у всех этих исследований авторы метаанализа нашли высокий риск систематической ошибки.

Для маленьких детей особенно важна работа с родителями. Центры по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) вслед за Американской академией педиатрии рекомендуют при синдроме дефицита внимания и гиперактивности у детей до шести лет начинать с обучения родителей поведенческим методам, ещё до лекарств.

Эмоциональная регуляция — это навык, и ему можно учить. В обзоре Брюса Компаса и Александры Беттис о детях и подростках с меньшим числом симптомов связаны группы навыков — решение проблем и работа с эмоциями, а также принятие, переключение внимания и переоценка ситуации; по отдельности значимой оказалась связь избегания, отрицания и подавления эмоций с большим числом симптомов. Авторы предполагают, что полезнее учить нескольким навыкам и гибкости в их использовании. Программы, которые учат этим навыкам, в рандомизированных исследованиях уменьшают и эмоциональные, и поведенческие трудности, а терапия особенно эффективна при тревоге и депрессии; при этом ещё предстоит проверить, за счёт каких именно навыков возникает эффект.

Для детей и взрослых с нарушениями интеллектуального развития, в том числе с сопутствующим аутизмом, NICE рекомендует при трудном поведении проводить функциональную оценку, а психологическую помощь адаптировать к уровню понимания и способу общения человека — например, рассмотреть адаптированную когнитивно-поведенческую терапию при депрессии у людей с более лёгкими нарушениями. Прикладной анализ поведения учит именно тому, что для этого нужно: подсказкам и их постепенному снятию, формированию и цепочкам поведения, переносу навыка в новые ситуации и сохранению результата.

Интеграция: система, а не набор методов

Школы психологии часто выглядят соперниками, и споры между ними были настоящими. В 1956 году Карл Роджерс и Б. Ф. Скиннер опубликовали в журнале Science дискуссию о контроле над поведением человека. Скиннер писал, что наука неуклонно увеличивает возможность влиять на поведение человека, изменять и формировать его — одним словом, контролировать. Роджерс спрашивал, кого будут контролировать, кто и каким образом, а самым важным считал вопрос о том, ради какой цели и во имя какой ценности это будет делаться. При всех разногласиях обоих объединяло стремление сделать жизнь людей лучше: звание «Гуманист года» получали и Роджерс, и Скиннер, а в разные годы также Эрих Фромм, Абрахам Маслоу и Альберт Эллис.

Гуманистическая традиция сделала отношения и эмпатию предметом исследований — Роджерс в 1956 году стал одним из первых лауреатов премии Американской психологической ассоциации (American Psychological Association, APA) за выдающийся научный вклад. Поведенческая традиция дала точное описание того, как складывается поведение, и привычку измерять его изменения. Сегодня оба вклада опираются на данные: в метаанализе 82 выборок с 6 138 клиентами эмпатия специалиста была умеренно связана с результатом терапии. Современные поведенческие подходы соединяют оба вклада: терапия принятия и ответственности строится вокруг психологической гибкости, одна из опор которой — ценности человека, а руководство по функционально-аналитической психотерапии называется «Осознавание, смелость, любовь и бихевиоризм».

Со временем спор сменился диалогом. Уже в 1950 году Джон Доллард и Нил Миллер описали идеи психоанализа на языке теории научения, а в 1983 году появилось Общество исследования интеграции психотерапии (Society for the Exploration of Psychotherapy Integration, SEPI). Один из его основателей, Пол Вахтель, описал повторяющиеся циклы, в которых человек, сам того не замечая, своим поведением вызывает у других реакции, поддерживающие его привычный жизненный узор, — идея, близкая поведенческому анализу.

Интеграция опирается на целостный взгляд на человека. В 1977 году психиатр Джордж Энгель писал в журнале Science, что биомедицинская модель не оставляет места для социальных, психологических и поведенческих сторон болезни, и предложил биопсихосоциальную модель. Одна и та же трудность у разных людей держится на разном, поэтому доказательная практика в психологии — это не выбор одного метода на все случаи. APA определяет её как соединение лучших данных исследований с клиническим опытом специалиста с учётом особенностей, культуры и предпочтений клиента.

В обиходе эклектикой называют простое сочетание разных методов. Но у Джона Норкросса и его соавторов техническая эклектика — один из четырёх систематических путей интеграции: приёмы подбирают по данным о том, что помогает при какой трудности и каким людям, не принимая целиком теорий, из которых они пришли. Теоретическая интеграция соединяет несколько моделей в новый подход. Ассимилятивная интеграция опирается на одну основную модель и включает элементы других, когда это нужно. Подход общих факторов опирается на то, что помогает во всех направлениях.

Отношения между клиентом и специалистом устойчиво связаны с результатом терапии, какой бы метод ни использовался: рабочая группа нескольких отделений APA отнесла альянс, эмпатию и положительное отношение к клиенту к доказанно эффективным элементам терапевтических отношений. Брюс Вампольд описывает это в контекстуальной модели: на результат влияют альянс, эмпатия, ожидания клиента, особенности самого специалиста и специфические приёмы метода. Помогает и то, что специалист подстраивает работу под человека: по данным метаанализов, доказанно — под его культуру, религиозные взгляды и предпочтения, вероятно — под готовность к изменениям, способ совладания с трудностями и то, как он реагирует на давление. При этом исследования общих факторов в основном корреляционные, и пока неизвестно, за счёт чего терапия работает — общих факторов, специфических или тех и других.

Поведенческий анализ может стать и основой, и дополнением. Стэнли Мессер обращал внимание, что приём, перенесённый в другой подход, например систематическая десенсибилизация в психодинамической терапии, приобретает в нём новый смысл, — поведенческий аналитик сказал бы, другую функцию. Роберт Коленберг и его коллеги дополнили когнитивную терапию депрессии функционально-аналитической психотерапией: в этом варианте на сессии больше внимания уделяется отношениям клиента и психотерапевта, и в исследовании по разработке метода авторы назвали его многообещающим.

Индивидуальный подход сам по себе не гарантирует результата: в исследовании со 120 пациентами с фобиями стандартная экспозиция в реальной обстановке оказалась успешнее терапии, которую психотерапевт планировал для каждого отдельно. Поэтому функциональный взгляд важен не как свобода от протоколов, а как способ понять, что нужно этому человеку. Стефан Хофманн и Стивен Хейс предлагают постепенно уходить от модели, в которой под каждый диагноз подбирают отдельный протокол, к работе с процессами изменений, которые поддерживают трудности конкретного человека; под функциональным анализом здесь понимают анализ этих процессов. Тогда вопрос звучит не «какой метод я практикую», а «что сейчас поддерживает трудность этого человека и что может помочь именно ему».

Поведенческий анализ добавляет к этому и привычку измерять. Ещё в 1981 году Стивен Хейс писал, что хорошее клиническое решение по своей логике близко к методу повторных измерений во времени. Современные данные это подтверждают: в метаанализе 24 исследований регулярная обратная связь о ходе терапии почти вдвое увеличивала долю клиентов с надёжным улучшением среди тех, у кого прогноз был неблагоприятным.

Понимание законов формирования поведения даёт много свободы. Это свобода не от причин, а через их понимание: когда видно, от чего зависит поведение, эти условия можно менять, и у клиента, и у специалиста появляется выбор, на что влиять.

Этика, критика ABA и границы профессий

У прикладного анализа поведения есть и трудная история, и справедливая критика. В ранних программах для детей с аутизмом применяли аверсивные процедуры, включая физические наказания, а часть аутичных взрослых и исследователей критикует ABA за стремление сделать человека «удобным» для окружающих. Кокрейновский обзор 2018 года оценивает доказательства эффективности раннего интенсивного поведенческого вмешательства при аутизме как низкие или очень низкие по качеству. Подробнее об этом — в статье «Кто такой ABA-специалист».

Современный этический кодекс BACB требует относиться к клиентам с состраданием, достоинством и уважением и ставить на первое место их благополучие и права. Он требует получать информированное согласие клиента или его законного представителя, а у тех, кто не может дать его сам, — ещё и согласие в доступной им форме (assent). В первую очередь нужно использовать положительное подкрепление, а к ограничивающим процедурам и процедурам, основанным на наказании, прибегать, только если более мягкие способы не помогли или если команда специалистов установила, что риск вреда для клиента выше риска самой процедуры.

Изучение поведенческого анализа не даёт права браться за то, чему Вас не учили. Этический кодекс APA требует от психологов работать в пределах компетенции, основанной на образовании, подготовке, опыте под супервизией, консультациях, самостоятельном изучении или профессиональном опыте, а кодекс BACB — того же от поведенческих аналитиков. В США в 92 % из 36 законов о лицензии поведенческих аналитиков есть оговорка, частично повторяющая модельный закон, который исключает из практики поведенческого анализа диагностику расстройств, психологическое тестирование, психотерапию и консультирование; набор исключений по штатам различается. В других странах психотерапию и работу психолога регулируют по-своему, и границы задаёт местное законодательство. Психолог, который изучил прикладной анализ поведения, остаётся психологом и добавляет к своей работе новые инструменты.

Супервизия

Поведенческий анализ не заменяет обучения конкретным методам. Если Вас заинтересовала терапия принятия и ответственности, функционально-аналитическая или диалектическая поведенческая терапия, следующий шаг — отдельное обучение и супервизия по методу. У каждого направления своя теория, свои приёмы и свои исследования: например, межличностную психотерапию разработали и проверили в 1970-х годах Джеральд Клерман, Мирна Вейсман и их коллеги, и по данным метаанализа она эффективна при острой депрессии и по эффективности значимо не отличается от других психотерапий. Психологи годами доучиваются разным модальностям, и знание законов поведения может помочь связать их в систему, а не просто сложить рядом.

Углублённые знания нужны и в той области, где специалист хочет работать. Если это, например, расстройства настроения, травма или работа с детьми и подростками, по каждой из этих тем нужно учиться отдельно: знать особенности возраста, конкретных расстройств и состояний и методы, которые при них помогают. Этические кодексы APA и BACB называют это частью компетентности: прежде чем работать с новой для себя группой клиентов, областью или методом, психолог проходит соответствующее обучение, практику под супервизией или консультации либо изучает тему сам, а поведенческий аналитик учится, работает под супервизией, консультируется со специалистами, компетентными в этой области, или ведёт случаи вместе с ними.

Каждой модальности учатся не только по книгам и на курсах, но и на практике под супервизией специалиста, который сам работает в этом методе. APA рассматривает клиническую супервизию как отдельную профессиональную компетенцию, которая требует специального обучения. У многих методов сложилась своя традиция супервизии: в серии книг APA «Основы клинической супервизии» (Clinical Supervision Essentials) отдельные тома посвящены супервизии в эмоционально-фокусированной, когнитивно-поведенческой, психодинамической, экзистенциально-гуманистической и интегративной психотерапии. Так устроена и подготовка поведенческих аналитиков: практика под супервизией входит в требования к сертификации.

Полезно попробовать метод на себе. По мнению Джеймса Беннетта-Леви, личная практика психотерапевта, в том числе практика метода на себе, вместе с саморефлексией — самый действенный путь к развитию личных и межличностных качеств психотерапевта. Он же отмечает, что объективных данных о пользе личной терапии почти нет, а исследований практики на себе становится всё больше.

Когда специалист начинает соединять несколько методов, ему может понадобиться интегративный супервизор, который опирается на разные теоретические традиции и помогает подстроить работу и под клиента, и под самого специалиста; такой супервизии Джон Норкросс и Л. М. Поппл посвятили отдельную книгу в той же серии APA. По определению APA, супервизия нужна, чтобы развивать компетентность специалиста, следить за качеством помощи и защищать клиентов и общество. Прямых данных о её влиянии на результаты клиентов пока мало: в исследовании с 6 521 клиентом на супервизоров пришлось меньше 1 % различий в результатах терапии.

Супервизии в ABA&Psy проходят и психологи, и поведенческие аналитики. Подробнее — на странице «Супервизии».

С чего начать

Попробуйте на следующей сессии посмотреть на трудность клиента через такие вопросы:

• Что происходит непосредственно перед тем, как трудность появляется?

• Что следует сразу после: что человек получает или чего избегает?

• Когда и где трудности нет и чем эти ситуации отличаются?

• Какие состояния делают её сильнее: недосып, боль, усталость, ощущение угрозы?

• Какие правила человек повторяет себе?

• Что из того, что раньше радовало, ушло из его жизни?

• Как эта трудность проявляется прямо на сессии, в отношениях с Вами?

• Как Вы оба поймёте, что стало лучше, и как будете это отслеживать?

Программа ABA&Psy готовит к сертификации поведенческих аналитиков IBA (International Behavior Analyst — сертификат Международной организации поведенческого анализа IBAO) и QBA (Qualified Behavior Analyst — сертификат совета QABA). Она охватывает те же разделы, что и экзаменационная программа BCBA (Board Certified Behavior Analyst), в том числе философию бихевиоризма, понятия и принципы, измерение и интерпретацию данных, экспериментальный дизайн, оценку поведения (в том числе функциональную), процедуры изменения поведения, этику и супервизию. Программу ведёт Анастасия Юн — PhD в психологии, лицензированный психолог в США и BCBA-D (докторский статус сертифицированного поведенческого аналитика).

Подробнее о программе — на странице «Программа IBA / QBA».

Частые вопросы

Нужен ли ABA, если я не работаю с аутизмом? Аутизм — лишь одна из областей применения. Среди специализаций прикладного анализа поведения BACB называет и клинический поведенческий анализ, и работу с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, и поведенческую педиатрию.

Чем это отличается от когнитивно-поведенческой терапии? Многие методы когнитивно-поведенческой терапии, например экспозиция, выросли из тех же законов научения. Разница в акценте: поведенческий анализ смотрит не столько на содержание мысли, сколько на её функцию и на обстоятельства, в которых она появляется и поддерживается.

Зачем учить ABA, если можно сразу пройти курс ACT или DBT? Можно и так. Поведенческий анализ даёт общую основу этих методов: понимание функции поведения, подкрепления, избегания и правил. С этой основой конкретный метод понятнее изнутри, а сочетать методы для разных клиентов легче.

Может ли психолог стать поведенческим аналитиком? Да. С магистерской степенью можно идти к сертификации QBA или IBA, с бакалаврской — к IBA или к QASP-S (Qualified Autism Services Practitioner-Supervisor) — по сути ступени ассистента поведенческого аналитика, сертификату бакалаврского уровня с акцентом на аутизм. Подробнее — в статье «ABA для специалистов».

Почему не BCBA? Сейчас BACB принимает заявки на сертификацию только от жителей США, Канады (кроме Онтарио, где приём заявок на BCBA закрыт с 1 июля 2026 года) и Австралии, а в Австралии новые сертификаты перестанут выдавать с 1 января 2027 года. Поэтому для большинства русскоязычных специалистов за пределами этих стран путь лежит через международные сертификаты IBAO и QABA. Требования организаций обновляются, их стоит сверять на официальных сайтах; подробнее — в статье «Обучение ABA: с чего начать».

Сколько длится обучение и в каком формате? В ABA&Psy каждый модуль занимает около 3,5 месяца вместе с перерывами, из них 10–12 недель занятий. Состав модулей, формат и стоимость — на странице «Программа IBA / QBA». У других провайдеров обучение устроено по-своему, и это стоит уточнять у каждого.

Признаётся ли IBA или QBA в моей стране? IBA и QBA — международные сертификаты независимых организаций IBAO и QABA. Работу поведенческих аналитиков в разных странах регулируют по-разному, поэтому перед обучением стоит уточнить требования работодателя или профессионального сообщества своей страны.

Поведенческий анализ не заменяет психотерапевтическую подготовку, а добавляет к ней три вещи: законы, по которым складываются поведение, мысли и чувства; вопрос не «что с человеком не так», а «что поддерживает его трудность»; и способ проверить, что помогает именно ему. Клинический поведенческий анализ показывает, как этот взгляд работает в разговорной терапии, а дальше каждый выбирает свой метод, и с этой основой учиться ему легче.