Терапия взаимодействия родителя и ребёнка (PCIT): как она помогает при трудном поведении

Бывает, что обычный день с маленьким ребёнком превращается в череду споров: он не слушается, кричит, дерётся, падает на пол в магазине, а родитель всё чаще сам повышает голос и к вечеру чувствует себя опустошённым. Терапия взаимодействия родителя и ребёнка (Parent-Child Interaction Therapy, PCIT) создана как раз для таких семей. Её особенность в том, что специалист работает не с ребёнком отдельно, а с родителем и ребёнком вместе: во время занятия родитель играет с ребёнком, а специалист подсказывает ему через наушник, что сказать и как ответить, и отмечает, что у родителя уже получается. PCIT рассчитана в первую очередь на детей от двух до семи лет (PCIT International, n.d.), и PCIT International называет её одной из наиболее изученных программ помощи маленьким детям (PCIT International, n.d.). Ниже мы расскажем, как она устроена, кому подходит, что о ней известно из исследований и как выбрать специалиста.

Для кого эта статья

Статья для всех, кто растит детей или работает с ними: для родителей, бабушек и дедушек, приёмных семей и для психологов, которые думают, кому из клиентов может подойти PCIT, или хотят сами ей научиться.

• Что такое PCIT
• Кому подходит PCIT
• Как проходит терапия
• Первый этап: игра, которую ведёт ребёнок
• Второй этап: понятные указания и последовательность
• Зачем нужна практика дома
• Сколько длится терапия
• Что показывают исследования
• PCIT онлайн
• PCIT и аутизм
• Варианты PCIT
• Чем PCIT отличается от других подходов
• Трудности и ограничения
• Как выбрать специалиста
• Вопросы и ответы

Что такое PCIT

PCIT разработала американский психолог Шейла Айберг (Sheila Eyberg) в начале 1970-х годов в Университете здравоохранения Орегона (Funderburk & Eyberg, 2011). В основу она положила два источника. Первый — работы психолога Дианы Баумринд (Diana Baumrind) о стилях воспитания: самые благополучные дети, по её данным, растут у родителей, которые сочетают тепло и отзывчивость с ясными правилами. Второй — двухэтапная модель работы с родителями Констанс Хэнф (Constance Hanf): сначала родитель учится уделять внимание желательному поведению ребёнка и не подкреплять вниманием нежелательное, затем — давать прямые указания и, если ребёнок не слушается, последовательно применять тайм-аут (Funderburk & Eyberg, 2011).

Сегодня PCIT описывают как метод, который опирается на теорию привязанности (attachment theory) и теорию социального научения (social learning theory) (Sanchez et al., 2024). На практике это значит, что терапия решает две задачи сразу: делает отношения родителя и ребёнка теплее и надёжнее и учит родителя справляться с трудным поведением так, чтобы ребёнку было понятно, чего от него ждут.

Главное, что отличает PCIT от многих других программ для родителей, — живой коучинг (live coaching). Специалист не ограничивается объяснениями: он наблюдает, как родитель играет с ребёнком, и подсказывает в реальном времени. В кабинете он обычно сидит за односторонним зеркалом и говорит с родителем через наушник (Lieneman et al., 2017), а при онлайн-формате смотрит на семью через камеру. Ребёнок участвует почти во всех встречах (PCIT International, n.d.), кроме обучающих встреч с родителем, о которых мы расскажем ниже.

Кому подходит PCIT

PCIT предназначена для детей примерно от двух до семи лет с трудностями поведения и в отношениях с родителями (CEBC, n.d.; Lieneman et al., 2017). Например, к ней обращаются, когда ребёнок:

• часто не выполняет просьбы и спорит;
• часто устраивает долгие и сильные вспышки гнева (истерики);
• бьёт, кусает или толкает других детей и взрослых;
• с трудом переносит слово «нет» и перемены в привычном распорядке;
• ведёт себя так, что семье трудно в детском саду, в гостях или в магазине.

В одном ретроспективном исследовании у детей, переживших травматические события, поведение после PCIT улучшалось так же, как у детей без такого опыта, хотя до конца терапию они проходили реже (Messer et al., 2022). Есть варианты PCIT для малышей и для детей постарше: о них — в главе «Варианты PCIT».

Как проходит терапия

PCIT проходит в несколько этапов, и переходят от одного к другому не по календарю, а тогда, когда родитель освоил нужные навыки.

Оценка. Сначала специалист собирает сведения о ребёнке и семье. Родитель заполняет опросник поведения ребёнка Айберг (Eyberg Child Behavior Inventory, ECBI) из 36 вопросов, а специалист наблюдает за родителем и ребёнком в трёх пятиминутных ситуациях: когда игру ведёт ребёнок, когда её ведёт родитель и когда нужно вместе убрать игрушки (Graziano et al., 2015). Навыки родителя он отмечает по системе кодирования DPICS (Dyadic Parent-Child Interaction Coding System) (Allen et al., 2022).

Обучающая встреча. Каждый этап начинается со встречи без ребёнка: специалист рассказывает родителю о навыках, показывает их и отрабатывает с ним в ролевой игре (Barnett et al., 2014; Skowron & Funderburk, 2022). На остальные встречи родитель приходит вместе с ребёнком (NCTSN, 2019).

Первый этап: игра, которую ведёт ребёнок (Child-Directed Interaction, CDI). Родитель учится следовать за ребёнком в игре и замечать хорошее.

Второй этап: игра, которую ведёт родитель (Parent-Directed Interaction, PDI). Родитель учится давать ребёнку ясные указания и спокойно и последовательно доводить их до конца (Lieneman et al., 2017).

Как устроена обычная встреча. В начале каждой встречи родитель заполняет опросник ECBI, чтобы было видно, как меняется поведение ребёнка от недели к неделе (Quetsch et al., 2023). Затем специалист пять минут молча наблюдает за игрой и отмечает навыки родителя, а после этого не меньше половины встречи занимает коучинг (CEBC, n.d.). В исследовании коучинга именно похвала специалиста за то, что у родителя получилось, помогала навыкам родителя расти от встречи к встрече (Barnett et al., 2014).

Завершение. Терапия заканчивается, когда родитель освоил навыки обоих этапов, поведение ребёнка по опроснику ECBI пришло в пределы нормы (не выше 114 баллов по шкале интенсивности) и родитель чувствует, что может справляться с поведением ребёнка сам (Lieneman et al., 2019).

Первый этап: игра, которую ведёт ребёнок

На первом этапе ребёнок выбирает игру, а родитель следует за ним и учится пяти навыкам, которые по первым буквам английских слов называют PRIDE (Lieneman et al., 2017):

• конкретно хвалить (Labeled Praise) — называть, что именно понравилось: «Спасибо, что так аккуратно складываешь кубики»;
• отражать (Reflect) — повторять или пересказывать слова ребёнка. Ребёнок: «Это большая машина». Родитель: «Да, у тебя большая машина»;
• подражать (Imitate) — играть так же, как ребёнок, показывая, что его игра интересна;
• описывать (Describe) — комментировать, что ребёнок делает: «Ты ставишь красный кубик на синий»;
• радоваться (Enjoy) — показывать голосом, лицом и вниманием, что Вам хорошо вместе.

Одновременно родитель учится на время игры отказываться от вопросов, указаний и критики (Allen et al., 2022). Это не значит, что спрашивать или указывать плохо. Просто в эти минуты игра принадлежит ребёнку, а вопрос «А что это?» или указание «Поставь сюда» незаметно забирают у него ведущую роль.

Кроме того, родитель учится избирательному вниманию: уделяет ребёнку внимание и хвалит его, когда он ведёт себя хорошо, не замечает мелкое нежелательное поведение, например нытьё, а как только ребёнок возвращается к спокойной игре, сразу снова уделяет ему внимание (CEBC, n.d.; Skowron & Funderburk, 2022; CDC, 2026).

Этап считается освоенным, когда за пять минут игры родитель десять раз конкретно похвалил ребёнка, десять раз описал его действия, десять раз отразил его слова и не больше трёх раз задал вопрос, дал указание или покритиковал (Allen et al., 2022). Поначалу эти навыки могут казаться непривычными, а играть под наблюдением — неловко. Поэтому специалист в первую очередь отмечает то, что уже получается.

Второй этап: понятные указания и последовательность

Когда родитель освоил навыки первого этапа, он учится давать указания так, чтобы ребёнку было легче их выполнить. По описанию CEBC, хорошее указание прямое и конкретное, говорит, что сделать, а не чего не делать, звучит вежливо, даётся по одному и только тогда, когда это действительно нужно (CEBC, n.d.). Например: «Положи, пожалуйста, машинку в коробку», а не «Может, уберёшь тут всё?».

Если ребёнок выполнил указание, родитель его хвалит. Если нет, родитель сначала предупреждает, что будет дальше, а если ребёнок по-прежнему не выполняет, спокойно и последовательно доводит дело до конца (CEBC, n.d.; Lieneman et al., 2017). Этап считается освоенным, когда не меньше 75 % указаний родителя построены так, как описано выше, и в 75 % случаев он правильно доводит их до конца (Jent et al., 2023). Когда это получается в игре, навыки постепенно переносят в обычную жизнь дома, а затем и в общественные места (NCTSN, 2019; Graziano et al., 2015).

Последствием в стандартной PCIT служит тайм-аут — короткий перерыв, на время которого ребёнок остаётся без внимания и игрушек, обычно на специальном стуле (PCIT International Task Force, 2018; CEBC, n.d.). PCIT International считает тайм-аут подходящим приёмом для маленьких детей: его объясняют родителю только после того, как он освоил навыки первого этапа, и специалист сопровождает его живым коучингом. В заявлении организации также упоминается, что тайм-аут как лучшую практику поддерживают Американская академия педиатрии и Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), и подчёркивается, что детям, пережившим травму, тоже нужны и тёплые отношения, и ясные границы (PCIT International Task Force, 2018). Аналитическая статья в журнале American Psychologist приходит к выводу, что тайм-аут, проведённый с учётом современных представлений о привязанности и саморегуляции, действует и хорошо принимается семьями (Dadds & Tully, 2019). Поэтому тайм-аут лучше не вводить самостоятельно по описанию в интернете: в PCIT его вводят только после первого этапа, подробно разбирают с родителем и сопровождают на встречах.

Зачем нужна практика дома

Между встречами родителя просят каждый день играть с ребёнком, используя навыки этапа. На первом этапе это пять минут особой игры в день (CEBC, n.d.), а в целом домашняя практика занимает 5–10 минут в день в зависимости от этапа (NCTSN, 2019). Такие короткие занятия переносят то, что получилось на встрече, в обычную жизнь семьи. В исследованиях родителям, которые регулярнее занимались дома, обычно требовалось меньше встреч, чтобы освоить навыки первого этапа (Lieneman et al., 2017).

Сколько длится терапия

У PCIT нет заранее заданного числа встреч: терапия не заканчивается, пока родитель не освоит навыки обоих этапов (CEBC, n.d.). Обычно это от 12 до 20 еженедельных встреч (PCIT International, n.d.), в среднем около 14, а встреча длится около часа (CEBC, n.d.). В обычной практике путь бывает и длиннее: в одном большом исследовании в Орегоне семьи, которые прошли терапию до конца, в среднем провели около 20 встреч (Lieneman et al., 2019).

Что показывают исследования

PCIT изучают больше сорока лет (Valero-Aguayo et al., 2021). В Калифорнийском информационном центре доказательных программ для защиты детей (California Evidence-Based Clearinghouse for Child Welfare, CEBC) ей присвоен высший научный рейтинг: «хорошо подтверждена исследованиями» (CEBC, n.d.).

Поведение ребёнка. Метаанализ 23 исследований, в которых участвовали 1144 человека, показал, что после PCIT трудностей поведения у детей заметно меньше, чем без неё; эффект был особенно большим в исследованиях, где терапию проводили по протоколу до освоения навыков (Thomas et al., 2017). Большие эффекты нашли и другие обзоры, в том числе для детей от двух до пяти лет (Thomas & Zimmer-Gembeck, 2007; Ward et al., 2016).

Стресс родителей. После PCIT родители в среднем испытывают меньше стресса, связанного с воспитанием (Thomas et al., 2017).

Насколько долго сохраняются изменения. В исследовании, где семьи опросили через три–шесть лет после терапии, улучшения в поведении детей сохранялись (Hood & Eyberg, 2003), хотя ответить смогла меньше чем половина семей, прошедших терапию. В одном из недавних метаанализов эффект при отсроченной проверке оказался меньше и уже не был статистически значимым (Valero-Aguayo et al., 2021). Поэтому об отдалённых результатах пока можно говорить лишь осторожно: они есть, но изучены хуже, чем результаты сразу после терапии.

Службы защиты детей. PCIT изучали и в службах защиты детей. В исследовании с участием 110 родителей, которые применяли к детям физическое насилие, в среднем примерно через два с небольшим года повторные сообщения о насилии поступили о 19 % родителей из группы PCIT и о 49 % родителей из обычной групповой программы (Chaffin et al., 2004). Похожую картину показало исследование со 150 матерями, у которых был риск жестокого обращения с детьми: те, кто прошёл PCIT до конца, реже попадали в поле зрения служб защиты детей, чем те, кто прервал терапию (Thomas & Zimmer-Gembeck, 2011).

PCIT онлайн

PCIT можно проводить онлайн: родитель играет с ребёнком дома перед камерой, а специалист подсказывает ему через беспроводной наушник. В рандомизированном исследовании, где сравнили онлайн-формат и встречи в кабинете у детей от трёх до пяти лет, большинство результатов оказались сопоставимыми, а отличный результат онлайн встречался чаще; семьи в онлайн-группе называли меньше препятствий для участия (Comer et al., 2017) и пропускали меньше встреч (Sanchez et al., 2024). Во время пандемии одна из программ в Майами полностью перевела PCIT в онлайн, и у детей отмечали заметные улучшения, хотя контрольной группы в этом исследовании не было (Garcia et al., 2021). PCIT International пишет, что терапию можно эффективно проводить через защищённые платформы для видеосвязи (PCIT International, n.d.).

При этом онлайн-формат подходит не всем семьям одинаково. Дополнительный анализ того же исследования показал, что у родителей с более высоким общим уровнем стресса встречи в кабинете лучше удерживали семью в терапии, укрепляли отношения со специалистом и больше нравились родителям; выборка, правда, была небольшой — 40 семей (Sanchez et al., 2024). Поэтому формат стоит выбирать вместе со специалистом, с учётом того, что сейчас происходит в семье.

PCIT и аутизм

PCIT всё больше изучают в семьях, где у ребёнка аутизм и есть трудности поведения (Allen et al., 2022; Quetsch et al., 2023). В рандомизированном исследовании с участием 55 детей от четырёх до десяти лет с аутизмом без нарушения интеллекта после PCIT заметно уменьшилось трудное поведение и стресс родителей, причём результат не зависел от выраженности аутизма, понимания речи и возраста ребёнка; сами авторы называют эти выводы предварительными (Allen et al., 2022). В других исследованиях дети с аутизмом получали от PCIT примерно столько же пользы, сколько дети без аутизма (Parladé et al., 2020; Zlomke & Jeter, 2020). В большом исследовании обычной практики дети с аутизмом или задержкой развития улучшались так же, как остальные, хотя их средний балл после терапии оставался чуть выше порога, нужного для завершения (Quetsch et al., 2023).

Исследований пока меньше, чем для детей с трудностями поведения без аутизма, и единой адаптации PCIT для аутизма нет (Lieneman et al., 2017). В исследования обычно включают детей, которые понимают речь хотя бы на уровне двухлетнего ребёнка (Allen et al., 2022). Подробнее о помощи детям с аутизмом — в нашей статье «Аутизм у ребёнка».

Варианты PCIT

PCIT для малышей (PCIT-Toddler, PCIT-T) создана для детей от 12 до 24 месяцев и больше опирается на идеи привязанности (Kohlhoff et al., 2024). Встречи короче, основное внимание уделяется первому этапу, а второй этап обычно не проводят как отдельный; некоторые исследователи предлагают вместо тайм-аута мягко направлять действия ребёнка своими руками (Lieneman et al., 2017). Родитель также осваивает приёмы CARES, которые помогают успокоить малыша, когда он сильно расстроен: подойти ближе, помочь, успокоить словами, назвать чувство и утешить (Kohlhoff et al., 2020). Отдельно родителя учат сохранять спокойствие самому (Kohlhoff et al., 2024).

PCIT для детей постарше. С детьми старшего возраста навыки приспосабливают к возрасту и используют другие способы установить границы, например лишение привилегий или наглядные таблицы поощрений (Lieneman et al., 2017).

Интенсивная PCIT (Intensive PCIT, I-PCIT). В одном из таких вариантов встречи по полтора часа проходили пять дней в неделю в течение двух недель. В небольшом пилотном исследовании с 11 семьями все они прошли курс до конца, а трудное поведение детей заметно уменьшилось (Graziano et al., 2015).

Чем PCIT отличается от других подходов

От других программ для родителей. Большой метаанализ CDC показал, что программы для родителей давали больший эффект, когда родители отрабатывали новые навыки с собственным ребёнком прямо на занятии, учились тайм-ауту и последовательности, а также больше взаимодействовали с ребёнком положительно и учились говорить с ним о чувствах (Kaminski et al., 2008). Многие из этих составляющих есть и в PCIT, а живой коучинг с ребёнком в комнате отличает её от многих других программ (Quetsch et al., 2023). По обзору исследований, лучше всего подтверждены два вида помощи: групповые поведенческие программы для родителей и индивидуальная работа с родителем при участии ребёнка (Kaminski & Claussen, 2017). Британский Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи (NICE) для детей от трёх до одиннадцати лет, у которых есть расстройство поведения или высокий риск его развития, в первую очередь рекомендует групповые программы для родителей, а индивидуальные занятия родителя с ребёнком — при тяжёлых и сложных трудностях (NICE, 2013). Какой формат подойдёт семье, зависит от возраста ребёнка, выраженности трудностей и от того, нужна ли родителю индивидуальная поддержка.

От игровой терапии. Как объясняет PCIT International, в игровой терапии в центре стоят отношения ребёнка и специалиста, а в PCIT — отношения ребёнка и родителя, и родитель участвует в каждой встрече. По словам организации, навыки, которые осваивает родитель, остаются с семьёй и после окончания терапии (PCIT International, n.d.).

Трудности и ограничения

PCIT требует от родителя времени и сил: нужно приходить почти каждую неделю, каждый день заниматься с ребёнком дома и пробовать новое прямо на глазах у специалиста. Многие семьи заканчивают терапию раньше времени: в исследованиях в обычных службах досрочно уходили от 12 до 67 % семей (Lieneman et al., 2019). По данным одного исследования, чаще уходят семьи с более низким социально-экономическим положением и те, где мама в начале терапии чаще говорит с ребёнком критично и реже его хвалит (Fernandez & Eyberg, 2009). При этом даже у тех, кто прервал терапию после четырёх и более встреч, поведение детей, по оценке родителей, в среднем заметно улучшалось, хотя и меньше, чем у тех, кто дошёл до конца; после одной–трёх встреч изменения были минимальными (Lieneman et al., 2019).

Если Вам тяжело, об этом стоит прямо сказать специалисту: можно вместе подумать, как сделать встречи удобнее, что поможет заниматься дома и не нужна ли родителю отдельная поддержка. PCIT меняет поведение ребёнка и отношения в семье, но не заменяет помощи самому родителю, если у него, например, депрессия: в одном исследовании с семьями детей с аутизмом депрессивные симптомы мам после PCIT уменьшились не больше, чем в контрольной группе (Allen et al., 2022).

Как выбрать специалиста

Зарегистрированный сертификационный знак PCIT принадлежит только международной организации PCIT International: он подтверждает, что специалист прошёл её сертификацию (PCIT International, n.d.). Чтобы получить сертификат, специалист с магистерским образованием в области психического здоровья проходит 40 часов очного обучения у тренера PCIT, ведёт под супервизией как минимум две семьи до завершения терапии и учится точно отмечать навыки родителя по системе DPICS (PCIT International, 2018); подготовка с супервизией занимает 12–18 месяцев, а сертификат действует два года (PCIT International, n.d.). Следование протоколу важно: в исследованиях, где терапию продолжали до освоения навыков, эффект был примерно вдвое больше (Thomas et al., 2017).

Найти сертифицированного специалиста, в том числе того, кто работает онлайн, можно в справочнике на сайте PCIT International. Организация при этом предупреждает, что не проверяет текущие лицензии и качество работы специалистов, и советует самим уточнять их квалификацию (PCIT International, n.d.).

На первой встрече можно спросить специалиста:

• где он учился PCIT и есть ли у него сертификат или супервизия;
• как проходит оценка и как Вы будете видеть изменения;
• как устроен коучинг онлайн или в кабинете;
• что делать, если дома станет труднее.

PCIT в ABA&Psy. Анастасия Юн проводит PCIT онлайн для русскоязычных семей. Как проходит терапия и как записаться, рассказано на странице «PCIT-терапия».

Вопросы и ответы

С какого возраста можно начинать PCIT?

Стандартная PCIT рассчитана на детей примерно от двух до семи лет, а для малышей от 12 до 24 месяцев есть отдельный вариант, PCIT-T (PCIT International, n.d.; Kohlhoff et al., 2024).

Нужно ли приводить ребёнка на каждую встречу?

Почти на каждую: родитель играет с ребёнком, а специалист подсказывает по ходу игры. Без ребёнка проходят обучающие встречи в начале каждого этапа (PCIT International, n.d.; NCTSN, 2019).

Может ли в терапии участвовать папа, бабушка или другой близкий взрослый?

Да. В PCIT могут участвовать не только мамы, но и папы, бабушки и дедушки, приёмные родители и другие взрослые, которые заботятся о ребёнке (CEBC, n.d.; Quetsch et al., 2023). В одном исследовании всех взрослых, живущих с ребёнком, приглашали участвовать вместе, потому что, по имеющимся данным, участие обоих родителей помогает лучше сохранить достигнутые изменения (Allen et al., 2022).

Работает ли PCIT онлайн?

Да. В небольшом рандомизированном исследовании (40 семей) онлайн-формат дал результаты, сопоставимые со встречами в кабинете по большинству показателей (Comer et al., 2017).

Сколько длится терапия?

Обычно 12–20 еженедельных встреч по часу, но точное число зависит от того, как быстро родитель осваивает навыки (PCIT International, n.d.; CEBC, n.d.).

Не навредит ли тайм-аут ребёнку?

По выводам аналитической статьи в журнале American Psychologist, тайм-аут, проведённый с учётом современных представлений о привязанности и саморегуляции, действует и хорошо принимается семьями (Dadds & Tully, 2019). В PCIT его объясняют родителю только после того, как он освоил навыки первого этапа, и сопровождают коучингом (PCIT International Task Force, 2018).

Можно ли что-то попробовать дома до начала терапии?

Да. Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) советуют родителям маленьких детей каждый день хотя бы 5–15 минут играть так, чтобы игру вёл ребёнок: конкретно хвалить, подражать, описывать и повторять его слова, реже задавать вопросы, давать указания и критиковать, а мелкое нежелательное поведение, например нытьё, не замечать (CDC, 2026). Это похоже на первый этап PCIT, но в терапии специалист ещё и подсказывает по ходу игры и помогает освоить второй этап.

Подходит ли PCIT детям с аутизмом?

Первые исследования показывают уменьшение трудного поведения и стресса родителей, но данных пока меньше, чем для детей без аутизма (Allen et al., 2022; Lieneman et al., 2017).