СДВГ у ребёнка: признаки, диагностика и что помогает

Воспитательница говорит, что четырёхлетний сын не может дождаться своей очереди и то и дело убегает из круга. Второклассница вроде бы старается, но «витает в облаках» и не дописывает задания. Подросток теряет вещи, всё откладывает и сам расстраивается из-за этого. За такими историями может стоять синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), а может — возраст, усталость, тревога или что-то другое.

Ниже — чем СДВГ отличается от обычной детской активности, как его диагностируют, что помогает по данным исследований, что меняется, когда ребёнок взрослеет, и как выбрать специалиста. Для родителей, психологов, педагогов, логопедов и дефектологов, которые хотят разобраться глубже, в конце есть глава с обзором исследований.

Мы опираемся на рекомендации Американской академии педиатрии (AAP), Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), Национального института психического здоровья США (NIMH), Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) и на крупные исследования и метаанализы из США и Европы. Правила диагностики и терапии в разных странах различаются, поэтому сверяйтесь, пожалуйста, с тем, как это устроено там, где Вы живёте.

Что такое СДВГ

NIMH описывает СДВГ как нарушение нейропсихического развития: человеку трудно удерживать внимание, не отвлекаться от дела и организовывать свои дела, он может много двигаться и не находить себе места, перебивать других и с трудом ждать своей очереди. Признаки появляются в детстве и обычно сохраняются в подростковом возрасте и у взрослых.

Поэтому СДВГ — не только «детская» тема. По международному консенсусу Всемирной федерации СДВГ к 25 годам полным критериям СДВГ соответствует примерно каждый шестой из тех, у кого его диагностировали в детстве, а остаточные трудности, которые продолжают мешать, есть примерно у половины. У многих к подростковому и юношескому возрасту гиперактивность и импульсивность уменьшаются, а трудности с вниманием нередко сохраняются.

СДВГ может сказываться на учёбе, отношениях и безопасности: у детей с СДВГ в среднем заметно труднее складываются отношения со сверстниками — и дружба, и то, насколько их принимают в компании, а риск случайных травм у людей с СДВГ, по международному консенсусу о СДВГ, на 40–50 % выше. Мы пишем об этом не для того, чтобы напугать. Когда понятно, что СДВГ может сопровождать человека и во взрослой жизни, легче вовремя начать помощь и менять её по мере взросления ребёнка.

У разных детей СДВГ выглядит по-разному. CDC выделяет три варианта: с преобладанием невнимательности, с преобладанием гиперактивности и импульсивности и комбинированный. Проявления могут меняться с годами и усиливаться, когда растут требования, — например, с началом школы.

Точные причины СДВГ неизвестны. Большую роль играет наследственность: по близнецовым исследованиям наследуемость СДВГ в среднем около 74 %, то есть примерно три четверти различий между людьми в признаках СДВГ связаны с генами. На то же указывают исследования семей и приёмных детей. CDC называет и другие возможные факторы риска: свинец, алкоголь и курение во время беременности, травмы головы, психическое здоровье родителей и обстановку в семье.

Это не значит, что родители «виноваты» в СДВГ. Но от уклада семьи зависит, как ребёнку живётся со своими трудностями, и здесь родители могут многое — об этом глава о поведенческих вмешательствах. Вопреки распространённому мнению, сахар на поведение, судя по исследованиям, не влияет: в метаанализе 23 исследований, где ни дети, ни родители, ни исследователи не знали, получает ребёнок сахар или сахарозаменитель, сахар не менял ни поведение детей, ни то, как они справлялись с познавательными заданиями. Небольшого эффекта или эффекта у отдельных детей авторы полностью не исключают.

Признаки: что нормально, а что стоит обсудить со специалистом

Маленькие дети подвижны и импульсивны, и это часть нормального развития. Для детей младше четырёх лет AAP не даёт рекомендаций по диагностике и терапии СДВГ: для этого пока недостаточно данных. Исключение одно — родительская программа по управлению поведением. Так что если трёхлетке трудно в саду или дома, помощь с поведением можно получить и без диагноза.

Во многих странах диагноз ставят по Международной классификации болезней (МКБ). В МКБ-11 у СДВГ код 6A05 в группе нарушений нейропсихического развития. По её описанию, невнимательность и (или) гиперактивность с импульсивностью держатся не меньше полугода, появляются до 12 лет, выходят за рамки обычного для возраста, проявляются в разных ситуациях — дома, в школе, с друзьями — и прямо мешают учёбе, работе или общению. Один «трудный» месяц или трудности только на одном уроке — ещё не СДВГ.

На оценку влияет и возраст ребёнка в классе. В обзоре 19 исследований из 13 стран в большинстве исследований самые младшие в классе заметно чаще получали диагноз СДВГ или лекарства, чем их старшие одноклассники. Если Ваш ребёнок — один из самых младших, об этом стоит сказать специалисту.

У девочек СДВГ легко пропустить. По консенсусу британских экспертов, девочек с СДВГ реже замечают и реже направляют к специалисту: у них чаще более «тихая» картина — рассеянность и чувство внутреннего беспокойства вместо заметной подвижности, — а многие со временем учатся маскировать свои трудности. По данным CDC за 2022–2023 годы, в США диагноз у мальчиков ставят почти вдвое чаще, чем у девочек: 13 % против 7 %.

Как ставят диагноз

В США диагноз может поставить психолог, психиатр, педиатр или другой врач первичного звена. Опираются при этом на критерии американского Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5), как советует и AAP. В других странах порядок свой — узнать его можно у педиатра или семейного врача.

Единого анализа или теста на СДВГ нет. Специалист собирает сведения от родителей, учителей и других взрослых, которые видят ребёнка в разных ситуациях: например, просит их заполнить опросники о признаках СДВГ. Поэтому на приём полезно взять заметки воспитателя или учителя. Для дошкольников AAP называет подходящими шкалы, построенные на критериях DSM: они помогают по порядку собрать сведения от родителей и воспитателей.

Похожие трудности бывают и по другим причинам, а иногда такие состояния сочетаются с СДВГ. AAP советует как минимум проверить, нет ли у ребёнка тревоги, депрессии, выраженных трудностей поведения (оппозиционно-вызывающего расстройства или расстройства поведения), нарушений обучения и речи, аутизма, тиков, апноэ сна (остановок дыхания во сне) и употребления психоактивных веществ. У подростков AAP советует особенно внимательно отнестись к употреблению веществ и помнить о возможной пережитой травме.

CDC добавляет медицинский осмотр с проверкой слуха и зрения и напоминает, что похожие трудности бывают и при нарушениях сна. Так что если специалист расспрашивает о сне, стрессе и учёбе, это часть обычной оценки.

Диагноз стоит ставить внимательно, но и откладывать помощь не нужно. В 2022 году около 30 % детей с СДВГ в США не получали ни лекарств, ни поведенческой помощи.

Что помогает: общая картина

Основа помощи при СДВГ, по NIMH, — лекарства и психосоциальные методы: родительские программы, помощь в школе и когнитивно-поведенческая терапия. Что выбрать первым, зависит от возраста.

• До 4 лет — только родительская программа по управлению поведением, её можно пройти и без диагноза: для других рекомендаций пока недостаточно данных.

• 4–5 лет — первой идёт родительская программа по управлению поведением, до лекарств; по AAP — ещё и поведенческие методы в саду, если они доступны. Если поведенческая помощь не дала значимого улучшения, а трудности по-прежнему заметно мешают жизни ребёнка, AAP допускает метилфенидат — это стоит обсудить с врачом. В Великобритании NICE для детей младше пяти лет не советует лекарства без второго мнения специализированной службы.

• 6–11 лет — AAP советует лекарства вместе с родительской программой и (или) поведенческими методами в классе, лучше с обоими, и поддержку в школе.

• 12–17 лет — лекарства с согласия подростка, тренинги навыков и (или) поведенческие методы, если они доступны, и помощь в учёбе; NICE предлагает рассмотреть курс когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), если лекарства помогли, но трудности всё ещё заметно мешают.

Почему руководства советуют сочетать подходы, видно по большому рандомизированному исследованию MTA (Multimodal Treatment Study of ADHD — исследование комплексной терапии СДВГ). В нём 579 детей 7–9 лет в течение 14 месяцев получали лекарства с тщательным подбором дозы, интенсивную поведенческую помощь (для родителей, в школе и для самого ребёнка), их сочетание или обычную помощь у местных специалистов.

Улучшения были во всех группах. По самим признакам СДВГ лекарства и сочетание подходов помогли больше, чем поведенческая и обычная помощь, а друг от друга заметно не отличались.

Зато по ряду других показателей — оппозиционному и агрессивному поведению, тревожности и подавленности, социальным навыкам по оценке учителей, отношениям родителей с ребёнком и успехам в чтении — сочетание оказалось лучше поведенческой и (или) обычной помощи, а одни лекарства — нет. Авторы осторожно пишут, что сочетание могло дать небольшие преимущества за пределами самих признаков СДВГ.

Разные формы помощи улучшают разное. Родительские программы улучшают поведение ребёнка, помогают родителям чаще использовать тёплые, поддерживающие приёмы и улучшают их отношения с ребёнком, и эти улучшения в среднем сохраняются и через несколько месяцев после окончания программы. Лекарства прямо уменьшают сами признаки СДВГ: при приёме стимуляторов их становится меньше у 70–80 % детей.

Поведенческие вмешательства при СДВГ

Поведенческие вмешательства помогают не «исправить» ребёнка, а изменить то, что его окружает: как взрослые обращаются к ребёнку с просьбами, как замечают то, что у него получается, как устроены распорядок и правила. Родители учатся поощрять желательное поведение, выстраивать понятную структуру и последовательно реагировать на нарушения правил, а также доброжелательно общаться с ребёнком. Воспитателей и учителей тоже можно обучить этим приёмам.

Эти вмешательства проверяют в исследованиях давно. Обзор 1998 года отнёс поведенческую родительскую программу и поведенческие методы в классе к хорошо обоснованным методам, а обзор 2008 года подтвердил этот вывод и добавил к ним интенсивные поведенческие программы для групп детей в свободное время, например летние лагеря. Сегодня к доказательным психосоциальным методам относят и обучение навыкам организации — планированию, распределению времени, порядку в учебных вещах.

Родительская программа. Обычно это 8–16 встреч со специалистом, на которых родители осваивают приёмы и пробуют их дома с ребёнком. Для детей младше шести лет её советуют первой, потому что маленьким детям пока трудно менять своё поведение без помощи взрослых. Польза родительских программ, по данным исследований, от небольшой до средней — в зависимости от того, что оценивали, и многим семьям бывает трудно начать программу или пройти её до конца. Если так случилось, об этом можно сказать специалисту и вместе поискать удобный формат.

Стоит знать и о границах. В метаанализе 2013 года, когда сразу после курса поведение ребёнка оценивали люди, не знавшие, проходила ли семья программу, её влияние на сами признаки СДВГ становилось намного меньше и переставало быть значимым, хотя по оценкам близких взрослых оно было заметно. В более новом метаанализе, где семьи наблюдали в среднем около пяти месяцев после программы, небольшие улучшения держались и в признаках СДВГ, и в поведении, воспитании и отношениях родителя с ребёнком, а оценки признаков СДВГ у тех, кто знал и не знал о программе, заметно не расходились.

Одна из таких программ — терапия взаимодействия родителя и ребёнка (PCIT) для детей 2–7 лет. Её упоминает руководство AAP, а Калифорнийский центр доказательных практик в сфере защиты детей (CEBC) присвоил ей высший рейтинг в разделе о помощи при нарушениях поведения.

Программа проходит в два этапа: сначала родитель учится следовать за ребёнком в игре и хвалить его, называя, что именно получилось, потом — давать чёткие указания, хвалить за послушание и спокойно применять тайм-аут, если ребёнок не слушается. Специалист наблюдает за игрой и подсказывает родителю прямо во время неё через наушник.

Индивидуальная психотерапия при СДВГ

Поможет ли, если ребёнок будет сам ходить к психологу? Ответ зависит от возраста, от того, с чем нужна помощь, и от предпочтений самой семьи.

Для маленьких детей главное — работа с родителями. CDC пишет, что игровая терапия помогает ребёнку выражать свои переживания и чувства через игру, но пока не доказано, что она или разговорная терапия уменьшают сами признаки СДВГ у маленьких детей. Поэтому первым выбором для детей младше шести лет CDC называет родительскую программу.

О КПТ для подростков данных пока немного, и руководства оценивают их по-разному. Если лекарства подростку помогли, но признаки СДВГ всё ещё заметно мешают хотя бы в одной сфере жизни, NICE предлагает рассмотреть курс КПТ. На нём подросток учится общаться со сверстниками, решать проблемы, владеть собой, внимательно слушать других, справляться со своими чувствами и выражать их.

В небольшом рандомизированном исследовании участвовали 46 подростков 14–18 лет, которые принимали лекарства, но трудности у них сохранялись. После курса КПТ, по оценке родителей, признаки СДВГ уменьшились на 30 % и больше у половины подростков, а среди тех, кто пока ждал своей очереди, — у 18 %.

При этом AAP отмечает, что заметного улучшения в повседневной жизни от когнитивно-поведенческих подходов у подростков в исследованиях не показано, зато тренинги навыков, нужных для учёбы, стабильно приносят пользу — особенно если заниматься долго и регулярно получать обратную связь. О психологической помощи взрослым — в главе «Когда ребёнок взрослеет».

Отдельный вопрос — другие трудности рядом с СДВГ. По опросу родителей в США 2022 года (CDC), почти у 78 % детей с СДВГ есть хотя бы одно сопутствующее состояние, примерно у 4 из 10 — тревожные расстройства, встречается и депрессия. AAP советует врачу при обследовании на СДВГ проверять, нет ли таких состояний; если они есть, врач с нужным опытом может сам заняться их терапией или направить к профильному специалисту.

Если Вы замечаете у ребёнка тревогу, подавленность или последствия пережитой травмы, скажите об этом специалисту: таким трудностям бывает нужна своя помощь, в том числе индивидуальная психотерапия.

Для сопутствующих трудностей есть свои руководства и свой набор методов. Например, при умеренной или тяжёлой депрессии у детей 5–11 лет NICE предлагает рассмотреть семейную интерперсональную психотерапию (ИПТ), семейную терапию, психодинамическую психотерапию или индивидуальную КПТ. Подросткам 12–18 лет NICE сначала советует индивидуальную КПТ, а если она не подходит — интерперсональную психотерапию для подростков, семейную терапию, краткую психосоциальную помощь или психодинамическую психотерапию.

При выраженных трудностях поведения — оппозиционно-вызывающем расстройстве или расстройстве поведения — NICE советует родительские программы для детей 3–11 лет, групповые программы для 9–14 лет, где дети учатся решать социальные задачи, а подросткам 11–17 лет с расстройством поведения — комплексную помощь, например мультисистемную терапию. А при социальном тревожном расстройстве у детей и подростков основой остаётся КПТ, сфокусированная на социальной тревоге; у младших — с обучением родителей.

Отдельно о пережитой травме. Её последствия бывают похожи на СДВГ. По руководству для специалистов Национальной сети по детскому травматическому стрессу США (NCTSN), после травмы ребёнок может быть возбуждённым, беспокойным и настороженным, и это легко принять за гиперактивность. За кажущейся невнимательностью может стоять диссоциация, когда ребёнок будто «отключается», или избегание всего, что напоминает о случившемся.

Бывает, что у ребёнка есть и СДВГ, и последствия травмы, и тогда трудностей обычно больше. Поэтому специалистам советуют расспрашивать о пережитом и учитывать травму в плане помощи.

Исследования находят связь между пережитым насилием или пренебрежением нуждами ребёнка и СДВГ, но вызывает ли насилие СДВГ, пока неясно: систематический обзор 2023 года называет данные о том, что здесь причина, а что следствие, противоречивыми.

При посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) у детей есть своя рекомендованная помощь. Детям и подросткам 7–17 лет с ПТСР или клинически значимыми симптомами ПТСР NICE советует индивидуальную КПТ, сфокусированную на травме, а для детей 5–6 лет — рассмотреть её. Если такая КПТ не помогла или ребёнку трудно в неё включиться, для 7–17 лет NICE предлагает рассмотреть десенсибилизацию и переработку движением глаз (ДПДГ, EMDR). Взрослым с ПТСР NICE предлагает КПТ, сфокусированную на травме, а после событий, не связанных с боевыми действиями, если прошло больше трёх месяцев, — и ДПДГ.

Важны и предпочтения самого человека. В метаанализе 53 исследований, где участвовали больше 16 тысяч клиентов, те, кто получал ту помощь, которую сами предпочитали, реже бросали терапию и в среднем добивались немного лучших результатов. А по метаанализу 28 исследований с детьми и подростками более крепкий рабочий союз со специалистом был связан с лучшими результатами. Выбор метода стоит обсуждать вместе: при депрессии, например, NICE прямо советует обсуждать выбор психологической помощи с ребёнком и его семьёй.

Психологическая помощь бывает нужна и самим родителям. По метаанализу 44 исследований, родители детей с СДВГ в среднем испытывают больше стресса, чем родители детей без таких трудностей. Стресс тем выше, чем сильнее у ребёнка признаки СДВГ и трудности поведения, а у родителя — симптомы депрессии. По данным, которые приводят исследователи, больше половины мам детей с СДВГ хотя бы раз в жизни переживали клиническую депрессию, а симптомы депрессии у мамы связаны с тем, что ей труднее справляться с воспитанием, и с худшими результатами развития ребёнка и помощи ему.

Напрямую влияние индивидуальной психотерапии родителя на СДВГ ребёнка изучено пока мало. В небольшом рандомизированном исследовании 98 мам с симптомами депрессии, воспитывающих детей с СДВГ, занимались в группах: одни — по обычной программе для родителей, другие — по той же программе вместе с КПТ депрессии. Второй вариант дал предварительные обнадёживающие результаты: у мам было меньше симптомов депрессии, у детей — трудностей поведения. Правда, по тёплому, поддерживающему общению с ребёнком обычная программа через несколько месяцев оказалась даже лучше, так что вопрос ещё изучают.

А в другом исследовании, не связанном с СДВГ, ремиссия депрессии у мам на фоне лекарств была связана с уменьшением симптомов и диагнозов у их детей 7–17 лет.

NICE советует подумать и о потребностях родителя, у которого самого есть СДВГ: например, нужна ли ему поддержка в организации, чтобы соблюдать план терапии ребёнка и справляться со школьным распорядком. Там же NICE советует близким ребёнка с СДВГ обратиться за оценкой и собственных потребностей — личных, социальных и связанных с психическим здоровьем. Поэтому, если Вы замечаете у себя постоянную усталость, тревогу или подавленность, помощь для себя — психотерапия, психологическое консультирование или помощь врача — тоже часть помощи семье.

Помощь в школе

Школа — место, где СДВГ часто заметнее всего. CDC описывает два школьных подхода, которые показали эффективность: обучение навыкам организации и поведенческие методы в классе — например, систему поощрений или ежедневную карточку поведения, которую заполняет учитель.

Учителю CDC советует:

• чаще замечать и отмечать то, что у ребёнка получается;

• давать понятные задания и проверять, понял ли их ребёнок;

• разрешать перерывы, потому что удерживать внимание ребёнку с СДВГ стоит дополнительных усилий;

• убирать то, что отвлекает;

• регулярно поддерживать связь с родителями.

В США поддержку в школе оформляют через индивидуальную образовательную программу (IEP) или план 504, а Закон об образовании лиц с инвалидностью (IDEA) описывает, как школа должна действовать, если трудное поведение связано с нарушением ребёнка. В европейских и других странах свои системы поддержки, поэтому о возможностях лучше спросить в школе ребёнка или у местных специалистов.

Лекарства при СДВГ: когда обратиться к врачу

Решение о лекарствах принимает врач вместе с семьёй, и эта статья не заменяет консультации врача. Мы рассказываем, что говорят руководства и исследования, чтобы Вам было проще прийти к врачу со своими вопросами. Думать о лекарствах для ребёнка бывает тревожно, и это понятно. Но разговор с врачом ещё не решение. По NICE, перед началом любой терапии СДВГ специалист обсуждает с ребёнком и семьёй пользу и риски лекарственных и нелекарственных методов, а также их предпочтения и опасения.

Когда стоит поговорить с врачом. Для детей шести лет и старше CDC и AAP советуют лекарства вместе с поведенческой терапией, а поведенческую терапию, по CDC, часто полезно начинать сразу после диагноза. Поэтому вскоре после диагноза стоит обсудить с врачом и поведенческую помощь, и лекарства, даже если Вы пока сомневаетесь.

Для детей 4–5 лет к врачу стоит вернуться, если поведенческая помощь не дала значимого улучшения, а повседневная жизнь ребёнка по-прежнему нарушена умеренно или сильно: тогда AAP допускает назначение метилфенидата. В Великобритании NICE советует предлагать лекарства детям с пяти лет только тогда, когда изменения в обстановке уже опробованы, а признаки СДВГ всё ещё стойко и заметно мешают хотя бы в одной сфере жизни.

Кто назначает. По NICE, лекарственную терапию начинает только специалист с подготовкой и опытом в диагностике и терапии СДВГ. В США руководство AAP адресовано педиатрам и другим врачам первичного звена, так что начать можно с педиатра. Если ребёнок уже занимается с психологом или поведенческим аналитиком, это важная часть помощи, но вопрос о лекарствах решает врач. Расскажите ему, что уже даёт поведенческая помощь: так ему будет легче увидеть всю картину.

Что бывает до начала терапии. Перед назначением врач по рекомендациям NICE проверяет, что признаки по-прежнему соответствуют критериям СДВГ и терапия действительно нужна, расспрашивает о психическом и физическом здоровье ребёнка, его учёбе и повседневной жизни, измеряет рост, вес, пульс и давление, расспрашивает о здоровье сердца и осматривает ребёнка. Электрокардиограмма (ЭКГ) нужна не всем — об этом ниже.

Как подбирают лекарство. Основные группы — стимуляторы и нестимулирующие препараты. CDC пишет, что стимуляторы действуют быстро, а нестимулирующие препараты — медленнее, но их действие может длиться до суток. Лекарства действуют на детей неодинаково, поэтому врачу бывает нужно попробовать несколько препаратов и доз.

AAP советует подбирать дозу постепенно — до наибольшей пользы при переносимых побочных эффектах. Там же сказано, что примерно 40 % людей подходит любой из двух основных видов стимуляторов — метилфенидат и амфетамины, а ещё примерно 40 % — только один из них. Так что если первый препарат не подошёл, это ещё не значит, что лекарства не помогут.

Для детей с пяти лет и подростков NICE называет препаратом первого выбора метилфенидат — короткого или длительного действия. Сравнительный метаанализ 133 исследований с учётом и пользы, и переносимости тоже поддерживает метилфенидат как предпочтительный вариант для краткосрочной терапии детей и подростков; о долгосрочных эффектах данных пока меньше. Какие препараты разрешены, зависит от страны, так что уточняйте это у врача там, где Вы живёте.

Как врач наблюдает за терапией. AAP называет СДВГ хроническим, то есть длительным, состоянием и советует наблюдать ребёнка так же, как других детей с особыми потребностями в медицинской помощи: с постоянным наблюдением у своего врача и на связи со школой и другими специалистами. NICE советует измерять рост каждые полгода, вес у детей 10 лет и младше — каждые три месяца, а пульс и давление — до и после каждого изменения дозы и каждые полгода. Не реже раза в год терапию пересматривают, а если по балансу пользы и рисков это уместно, обсуждают пробный перерыв или снижение дозы.

Что можете сделать Вы. NICE советует отмечать побочные эффекты, например по готовому списку, и следить за сном, например в дневнике сна. Если что-то беспокоит — например, у ребёнка снизился аппетит или он хуже спит, — расскажите об этом врачу.

В мае 2023 года Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) потребовало обновить предупреждения в инструкциях ко всем стимуляторам — о рисках неправильного применения, злоупотребления, зависимости и передозировки. Врачам при этом советуют объяснять семьям, как хранить и утилизировать лекарство и почему его нельзя давать никому другому.

NICE советует врачам и родителям следить, не растёт ли риск, что стимуляторами начнут злоупотреблять или передавать их другим: этот риск может меняться с возрастом и обстоятельствами.

У родителей бывают опасения, и о них есть данные.

• Зависимость. В метаанализе 15 долгосрочных исследований терапия стимуляторами в детстве не повышала и не снижала риск употребления психоактивных веществ в будущем.

• Сердце и давление. С 2019 года NICE уточняет: ЭКГ перед началом терапии не нужна, если расспрос и осмотр не выявили проблем с сердцем и ребёнок не принимает других лекарств, которые могут повышать риск для сердца. В шведском исследовании детей и взрослых 6–64 лет более долгий приём лекарств от СДВГ был связан с немного более высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, прежде всего повышенного давления и болезней артерий: в среднем примерно на 4 % за каждый год приёма. Сильнее всего риск рос в первые три года, а потом оставался примерно на том же уровне. По данным авторов, значимым этот рост был только при дозах, более чем в полтора раза превышающих стандартную суточную. Авторы советуют врачам на протяжении всей терапии регулярно следить за давлением и работой сердца.

• Рост. В долгосрочном наблюдении MTA у тех, кто в детстве и юности постоянно или время от времени принимал стимуляторы, взрослый рост был в среднем примерно на 2,5 см меньше, чем у тех, кто их почти не принимал.

• Долгосрочная польза. В том же наблюдении к 25 годам тяжесть симптомов у принимавших и почти не принимавших лекарства заметно не различалась. Это наблюдательные данные, а не прямое сравнение. Они напоминают, что лекарства — одна из частей помощи и что терапию стоит регулярно пересматривать вместе с врачом.

Есть и данные о пользе, которая выходит за рамки самих признаков. В шведском исследовании по национальным медицинским реестрам, где было почти 150 тысяч человек с СДВГ от 6 до 64 лет, у тех, кто начал принимать лекарства в первые три месяца после диагноза, риск смерти в следующие два года был ниже.

Особенно заметной разница была для смертей от неестественных причин, например несчастных случаев и передозировок: этот риск был примерно на четверть ниже. Это наблюдательное исследование, и оно не доказывает, что дело именно в лекарствах, но авторы считают, что своевременное начало терапии может быть важным.

На приём к врачу можно взять свои вопросы:

• какой пользы ждать и как мы поймём, что лекарство помогает;

• какие побочные эффекты возможны и когда нам стоит позвонить;

• как будут подбирать дозу и как часто нужно приходить;

• что будут измерять — рост, вес, пульс, давление;

• как лекарство сочетается с поведенческой помощью и поддержкой в школе;

• когда мы вместе пересмотрим решение.

Что пока не доказано

Родителям предлагают много способов помочь ребёнку, и понятно желание попробовать всё. Вот что известно о самых частых.

Диеты и добавки. NICE не советует исключать из рациона искусственные красители и пищевые добавки как общую меру при СДВГ, а добавки с жирными кислотами для терапии СДВГ у детей и подростков, по NICE, не стоит ни советовать, ни предлагать. Если родители замечают связь поведения с какими-то продуктами, NICE предлагает вести дневник питания и поведения, а если связь подтверждается, обратиться к диетологу.

В метаанализе Европейской группы по разработке руководств по СДВГ добавки жирных кислот немного уменьшали симптомы даже по оценкам тех, кто, вероятно, не знал, получает ли ребёнок добавки, но насколько это заметно в жизни, пока неясно. Исключение искусственных красителей давало эффект побольше, однако во многих исследованиях участвовали дети, которых отбирали из-за пищевой чувствительности.

Нейрофидбек. NIMH относит его к более новым методам, а в исследованиях, где поведение оценивали люди, не знавшие, проходил ли ребёнок занятия, значимого эффекта на признаки СДВГ не было. То же касается компьютерных тренировок внимания: AAP относит их и нейрофидбек к методам, по которым данных слишком мало или польза мала.

Стимуляция мозга, в том числе микрополяризация. В сетевом метаанализе 2025 года ни один вид неинвазивной стимуляции мозга значимо не уменьшил невнимательность или гиперактивность по сравнению с имитацией процедуры.

Ноотропы и «нейропсихологическая коррекция». Их нет среди методов, которые рекомендуют AAP и NICE. Если Вам их предлагают, спросите специалиста, на какие исследования он опирается.

Эмоции, сон и распорядок дома

Детям с СДВГ часто трудно справляться с сильными чувствами. По обзору 2014 года, трудности с регуляцией эмоций распространены при СДВГ в любом возрасте и заметно усиливают трудности в повседневной жизни. Как помочь ребёнку с чувствами, мы рассказываем в статье «Эмоциональный интеллект у ребёнка», а когда нужна индивидуальная психотерапия — в главе о ней выше.

Дома можно опираться на то же, чему учат на родительских программах, а NICE подчёркивает ещё пользу сбалансированного питания и регулярных физических нагрузок. Если ребёнок плохо спит, скажите об этом врачу: нарушения сна дают похожие трудности.

И ещё одно. СДВГ в значительной мере наследуется, поэтому некоторые родители, читая о нём, узнают себя. Это понятная ситуация, и о своих трудностях тоже можно поговорить со специалистом.

Когда ребёнок взрослеет

Дети с СДВГ растут, и вместе с ними меняются и трудности, и помощь. CDC пишет, что с возрастом проявления СДВГ могут выглядеть иначе: гиперактивность, например, ослабевает или превращается в сильное внутреннее беспокойство, а трудности могут усиливаться, когда растут требования взрослой жизни. Взрослым с СДВГ бывает трудно управлять вниманием, доводить до конца долгие неинтересные задачи и поддерживать порядок в делах.

Подростковый возраст и ранняя взрослость приносят новые задачи: самостоятельная учёба, работа, деньги, вождение. NIMH отмечает, что подростки и взрослые с СДВГ чаще рискуют, например употребляют психоактивные вещества, а на работе и с деньгами у них чаще бывают трудности. Риск дорожных аварий при СДВГ тоже выше. В исследовании более 2,3 миллиона американцев с СДВГ приём лекарств был связан с меньшим риском аварий, после которых люди попадали в отделение неотложной помощи, но такие наблюдательные данные не доказывают, что причина именно в лекарствах.

Отдельный этап — переход во взрослую систему помощи. NICE советует к окончанию школы заново оценить, нужна ли подростку дальше помощь. Если нужна, переход к взрослым специалистам, обычно к 18 годам, стоит заранее спланировать вместе с самим подростком и, если уместно, с родителями. После перехода взрослые специалисты проводят полную оценку того, как он справляется в личной жизни, учёбе, работе и общении. Детские и взрослые службы в разных странах устроены по-разному, поэтому узнать, как это организовано там, где Вы живёте, лучше заранее.

Помощь при этом не заканчивается. По CDC, взрослым помогают лекарства (чаще всего стимуляторы), психотерапия и другие поведенческие методы или их сочетание; для успеха важно регулярно следить за результатом и при необходимости менять план. NICE предлагает взрослым лекарства, если признаки СДВГ после изменений в обстановке всё ещё заметно мешают хотя бы в одной сфере жизни.

Если нужна помощь без лекарств или вместе с ними, NICE предлагает как минимум структурированную психологическую поддержку, сосредоточенную на СДВГ, с регулярными встречами или звонками; она может включать элементы КПТ или полный курс. В метаанализе КПТ у взрослых уменьшала признаки СДВГ заметно сильнее, чем ожидание своей очереди, а перед другими видами помощи её преимущество было меньше.

В сетевом метаанализе 2025 года (113 рандомизированных исследований) признаки СДВГ по оценке специалистов уменьшали несколько подходов, в том числе КПТ, практики осознанности и психообразование, но сами участники значимой разницы не отмечали, а о долгосрочном эффекте данных мало. Практики осознанности, по обзору 31 исследования, превосходили ожидание своей очереди, но активную помощь — едва заметно, поэтому авторы считают их скорее возможным дополнением к основной помощи.

Помощь при СДВГ стоит планировать на годы вперёд и постепенно передавать подростку всё больше решений о ней: AAP, например, советует начинать лекарства у подростков с их согласия.

Как выбрать специалиста

Поведенческая помощь строится на совместной работе семьи и специалиста, поэтому выбор специалиста важен. CDC советует по возможности искать того, кто работает прежде всего с родителями: у некоторых специалистов есть подготовка или сертификат по родительской программе с доказанной эффективностью. На первой встрече можно спросить, будет ли специалист:

• учить приёмам, которые опираются на поощрение желательного поведения, понятную структуру и последовательную реакцию на нарушения правил;

• учить доброжелательно общаться с ребёнком;

• давать задания, которые Вы будете пробовать с ребёнком дома;

• регулярно встречаться с семьёй, чтобы следить за изменениями и поддерживать Вас;

• пересматривать план и менять приёмы, если что-то не помогает.

В реестре специалистов ABA&Psy в карточке каждого специалиста описаны образование и квалификация, направления работы и методы, возраст клиентов и трудности, с которыми он работает; есть и психологи, которые ведут индивидуальную психотерапию. Искать можно по словам «СДВГ» или «поведение». Но подходящего именно Вам специалиста в нашем реестре может и не оказаться, поэтому к поиску стоит подойти тщательно: посмотрите и другие каталоги и агрегаторы специалистов, реестры профессиональных ассоциаций и сравните несколько кандидатов, прежде чем выбрать.

Обратите внимание на несколько вещей:

• есть ли у специалиста подготовка в поведенческих вмешательствах — например, по родительской программе вроде PCIT или в прикладном анализе поведения, ABA (сертификаты поведенческих аналитиков BCBA, IBA или QBA);

• работает ли он с СДВГ и с детьми того же возраста, что и Ваш ребёнок;

• работает ли он с семьёй, а при необходимости — вместе со школой;

• готов ли он работать вместе с врачом ребёнка, если ребёнок принимает лекарства или Вы о них думаете;

• готов ли он обсуждать с Вами выбор метода и учитывать Ваши предпочтения;

• удобно ли Вам с ним общаться.

Квалификацию поведенческих аналитиков можно проверить в открытых реестрах — Совета по сертификации поведенческих аналитиков (BACB), Международной организации поведенческого анализа (IBAO) и Совета по квалифицированному прикладному анализу поведения (QABA). Лицензию психолога, если в Вашей стране она требуется, проверяют в местном лицензирующем органе.

Вопросы и ответы

Ребёнок перерастёт СДВГ? По-разному. В долгосрочном наблюдении MTA около 30 % детей в какой-то момент полностью избавлялись от признаков, но у большинства из них они потом возвращались. Почти у двух третей детей периоды облегчения и трудностей сменяли друг друга, а к концу наблюдения, примерно к 25 годам, устойчиво восстановились около 9 %. Поэтому помощь пересматривают по ходу: CDC советует следить, насколько она помогает, и менять её при необходимости.

Можно ли обойтись без лекарств? Для детей младше шести лет руководства советуют начинать с родительской программы. Для школьников AAP советует сочетать лекарства с поведенческими методами. Решение принимаете Вы вместе с врачом, и его можно пересматривать.

К какому врачу идти? Начать можно с педиатра или семейного врача. В Великобритании, по NICE, диагноз ставит только специалист — психиатр, педиатр или другой специалист здравоохранения с нужной квалификацией, подготовкой и опытом в диагностике СДВГ; семейный врач сам первичный диагноз не ставит и лекарства не начинает, а направляет к специалисту. В США диагноз может поставить и психолог; о лекарствах в этом случае нужно будет поговорить с врачом. Как это устроено в Вашей стране, подскажет педиатр или семейный врач.

Что делать, если лекарство не подошло? Сказать об этом врачу. CDC пишет, что врачу бывает нужно попробовать разные препараты и дозы, а по AAP примерно 40 % людей подходит только один из двух основных видов стимуляторов. Поэтому неудачный первый опыт ещё не значит, что лекарства не помогут.

Не приведёт ли терапия стимуляторами к зависимости в будущем? В метаанализе 15 исследований терапия стимуляторами в детстве не была связана с более высоким риском употребления психоактивных веществ позже. О риске злоупотребления самими стимуляторами стоит поговорить с врачом.

Виноваты ли гаджеты? В исследовании 2 587 подростков 15–16 лет, у которых в начале не было выраженных признаков СДВГ, частое использование цифровых медиа было связано с немного большей вероятностью появления таких признаков в следующие два года. Но это не доказывает, что причина именно в гаджетах.

Это из-за воспитания? Точные причины СДВГ неизвестны, а большую роль играет наследственность. CDC относит психическое здоровье родителей и обстановку в семье к возможным факторам риска, но это не значит, что родители «виноваты». Поведенческие вмешательства как раз помогают семье выстроить понятную структуру и правила.

Как говорить с учителем? Расскажите, что помогает ребёнку дома, и договоритесь о регулярной связи — CDC советует учителям поддерживать её с родителями. Ежедневная карточка поведения, которую заполняет учитель, — простой способ видеть, как прошёл день.

Научная основа: теория и исследования

Классификация и распространённость. В МКБ-11 СДВГ — 6A05 с тремя основными вариантами проявлений; в США используют DSM-5. По AAP для диагноза признаки и вызванные ими трудности должны быть отмечены более чем в одной важной сфере жизни (общение, учёба или работа) — по сведениям от родителей, учителей, других сотрудников школы и специалистов по психическому здоровью. Для дошкольников руководство называет шкалы на основе DSM — ADHD Rating Scale-5, дошкольную версию ADHD Rating Scale-IV или другую шкалу на основе DSM. У подростков перед началом медикаментозной терапии AAP советует оценивать признаки употребления веществ.

По метаанализу 41 исследования из 27 стран распространённость СДВГ у детей и подростков в мире — 3,4 % (95-процентный доверительный интервал 2,6–4,5). Оценки в отдельных исследованиях заметно различались; для психических расстройств в целом эти различия объяснялись тем, насколько выборка представляла население, как её набирали и каким диагностическим интервью пользовались. По опросу родителей 2024 года текущий диагноз СДВГ есть у 11,7 % детей США 3–17 лет.

В систематическом обзоре 19 исследований из 13 стран (больше 15 млн детей) в 17 исследованиях из 19 самые младшие в классе заметно чаще получали диагноз или лекарства, в том числе в странах с низкой частотой назначений; два датских исследования нашли слабый эффект или не нашли его.

Девочки и генетика. Консенсус UK ADHD Partnership (2020) связывает разницу в диагнозах между полами — по крайней мере отчасти — с тем, что у девочек СДВГ хуже распознают и их реже направляют на обследование, а также с иным набором симптомов и сопутствующих состояний и со стратегиями, которые маскируют симптомы. Наследуемость СДВГ по близнецовым исследованиям в среднем около 74 % (семейные исследования и исследования приёмных детей тоже указывают на передачу в семье); около трети наследуемости объясняет полигенный вклад многих распространённых вариантов с малым эффектом.

Течение. В MTA (N = 558, восемь оценок за 2–16 лет) около 30 % детей хотя бы раз достигали полной ремиссии, но у 60 % из них симптомы возвращались; устойчивое выздоровление к концу наблюдения — 9,1 %, стойкое сохранение симптомов — 10,8 %, волнообразное течение — 63,8 %, а остаточные симптомы в ранней взрослости сохранялись примерно у 90 %. Авторы пишут, что эти данные ставят под сомнение привычную оценку, по которой к взрослому возрасту СДВГ проходит примерно у половины детей: она обычно опирается на одну точку измерения.

По международному консенсусу Всемирной федерации СДВГ (Faraone et al., 2021; 208 утверждений, одобренных 80 авторами из 27 стран) к 25 годам полным критериям соответствует примерно каждый шестой, а остаточные нарушения есть примерно у половины; к подростковому возрасту и ранней взрослости гиперактивность и импульсивность часто уменьшаются, а невнимательность нередко сохраняется. Там же приведены данные о том, что риск случайных травм при СДВГ выше на 40–50 %; риск серьёзных транспортных происшествий, по шведскому регистровому исследованию, выше почти на 50 %, а по метаанализу, который приводит консенсус, риск дорожных аварий выше на 23 %.

Психосоциальные вмешательства. Pelham и Fabiano (2008) подтвердили статус хорошо обоснованных (well-established) методов для поведенческой родительской программы и поведенческих методов управления классом и отнесли к таким вмешательствам интенсивные поведенческие программы для групп сверстников в свободное время, например летние лагеря. Обзор Chacko и коллег (2024) относит к доказательным методам и обучение навыкам организации; эффекты родительских программ, по их данным, от небольших до средних в зависимости от того, что оценивали, а семьи нередко не начинают программу или бросают её, не закончив.

В метаанализе Европейской группы по разработке руководств по СДВГ все диетические (стандартизованная разность средних, SMD, 0,21–0,48) и психологические (SMD 0,40–0,64) методы при оценке наиболее близких к ребёнку наблюдателей давали значимый эффект, но при вероятно «слепой» оценке значимыми оставались только добавки жирных кислот (SMD 0,16) и исключение искусственных красителей (SMD 0,42).

В метаанализе 27 исследований с катамнезом в среднем 5,3 месяца улучшения после поведенческой родительской программы сохранялись по симптомам СДВГ, поведению, позитивному воспитанию, ощущению родительской компетентности и качеству отношений родителя и ребёнка, а различий между «слепыми» и открытыми оценками симптомов на катамнезе не было.

Индивидуальная психотерапия. По CDC, для игровой и разговорной терапии у маленьких детей не доказано улучшение симптомов СДВГ, а родительская программа по управлению поведением — рекомендуемый первый выбор до 6 лет. Для подростков, которым лекарства помогли, но симптомы всё ещё значимо мешают хотя бы в одной сфере, NICE (1.5.14) предлагает рассмотреть курс КПТ: социальные навыки со сверстниками, решение проблем, самоконтроль, навыки активного слушания, умение справляться с чувствами и выражать их.

В рандомизированном исследовании Sprich и коллег (2016) (46 подростков 14–18 лет с сохраняющимися симптомами на стабильной дозе лекарства; перекрёстный дизайн с группой ожидания) по оценке независимого «слепого» эксперта тяжесть симптомов по шкале текущих симптомов (Current Symptom Scale) после КПТ была в среднем на 10,9 балла ниже, чем в группе ожидания; доля ответивших на терапию (снижение симптомов не меньше чем на 30 %) составила 50 % против 18 % по оценке родителей и 58 % против 18 % по оценке самих подростков. AAP отмечает, что значимого улучшения функционирования от когнитивно-поведенческих подходов у подростков не показано, тогда как тренинги навыков, связанных с учёбой, стабильно приносят пользу.

Для взрослых, когда показана немедикаментозная терапия (1.5.16–1.5.17), NICE (1.5.18) предлагает как минимум структурированную поддерживающую психологическую помощь, сосредоточенную на СДВГ, с регулярным наблюдением; она может включать элементы КПТ или полный курс. В метаанализе Young и коллег КПТ сразу после курса превосходила группу ожидания (4 рандомизированных исследования; SMD 0,76) и активный контроль (3 исследования; SMD 0,43).

В компонентном сетевом метаанализе Ostinelli и коллег (2025) (113 рандомизированных исследований, почти 15 тысяч взрослых) КПТ (SMD −0,76), когнитивная ремедиация (−1,35), практики осознанности (−0,79), психообразование (−0,77) и транскраниальная стимуляция постоянным током (tDCS, −0,78; ср. «Нейромодуляция») превосходили плацебо только по оценке клиницистов; по самооценке и по оценке клиницистов эффективность показали лишь стимуляторы и атомоксетин; авторы отмечают несогласованность эффектов немедикаментозных методов между оценщиками и недостаток долгосрочных данных.

В обзоре Oliva и коллег (2021) (31 исследование: 16 со взрослыми, 14 с детьми, 1 смешанное) вмешательства на основе осознанности превосходили группу ожидания, но в исследованиях с активным контролем эффект был малым или пренебрежимым; в части анализов у взрослых выявлена публикационная предвзятость, у детей исследований с активным контролем не было; авторы лишь допускают такие вмешательства как дополнение.

Сопутствующие состояния и выбор метода. По опросу родителей 2022 года, который приводит CDC, почти у 78 % детей с СДВГ есть хотя бы одно сопутствующее состояние, примерно у 40 % — тревожные расстройства, почти у половины — трудности поведения. AAP в ключевом положении 3 (key action statement, KAS) рекомендует как минимум скрининг сопутствующих состояний, а по KAS 7 врач первичного звена при наличии подготовки может начать их терапию, иначе направляет к профильному специалисту. Для самих сопутствующих состояний есть профильные руководства.

При умеренной и тяжёлой депрессии NICE (NG134) для детей 5–11 лет предлагает рассмотреть семейную ИПТ, семейную терапию, психодинамическую психотерапию или индивидуальную КПТ (1.6.4); для 12–18 лет NICE предлагает индивидуальную КПТ не менее 3 месяцев (1.6.5), а если она не подходит, советует рассмотреть ИПТ для подростков (IPT-A), семейную терапию (основанную на привязанности или системную), краткое психосоциальное вмешательство или психодинамическую психотерапию (1.6.6); выбор психологической помощи рекомендуется обсуждать с ребёнком и семьёй (1.6.2).

При оппозиционно-вызывающем расстройстве и расстройстве поведения NICE (CG158) рекомендует групповые родительские программы для детей 3–11 лет (1.5.1), групповые программы решения социальных и когнитивных задач для 9–14 лет (1.5.11) и мультимодальные вмешательства, например мультисистемную терапию, при расстройстве поведения у 11–17 лет (1.5.13). При социальной тревожности у детей и подростков NICE (CG159) рекомендует индивидуальную или групповую КПТ, сфокусированную на социальной тревоге (1.5.3), с тренингом родительских навыков, особенно у младших детей; других видов психотерапии для этой группы руководство не называет.

В метаанализе Swift и коллег (2018) (53 исследования, больше 16 тысяч клиентов) учёт предпочтений клиента был связан с меньшим числом выбываний (отношение шансов 1,79) и лучшими исходами (d Коэна = 0,28), а в метаанализе Karver и коллег (2018) (28 исследований, 2 419 детей и подростков) рабочий союз проспективно был связан с исходом психотерапии (r = 0,19).

Родители. В метаанализе 44 исследований (22 опубликованных и 22 неопубликованных) родители детей с СДВГ сообщали о большем родительском стрессе, чем родители детей без клинических трудностей (но не больше, чем родители других детей, направленных к специалистам); со стрессом была связана тяжесть симптомов СДВГ, а сопутствующие трудности поведения у ребёнка и депрессивные симптомы у родителя его предсказывали. NICE (1.4.8) советует учитывать потребности родителя, у которого тоже есть СДВГ.

По данным, которые приводят Chronis-Tuscano и коллеги (2013), больше 50 % матерей детей с СДВГ имеют в анамнезе большое депрессивное расстройство, а материнские депрессивные симптомы связаны с нарушениями родительского поведения и предсказывают худшие исходы развития и терапии при СДВГ. В их рандомизированном исследовании на этапе разработки метода (98 матерей детей 6–12 лет с как минимум лёгкими депрессивными симптомами; групповой формат) интегрированная программа, объединяющая поведенческий тренинг для родителей и КПТ депрессии, получила предварительную поддержку по сравнению со стандартной родительской программой; эффекты были от малых до умеренных, а по наблюдаемому позитивному воспитанию на катамнезе лучше оказалась стандартная программа.

Вне контекста СДВГ в исследовании STAR\*D-Child (Weissman et al., 2006; 151 пара мать — ребёнок 7–17 лет) ремиссия материнской депрессии на фоне лекарственной терапии была связана со снижением симптомов и диагнозов у детей. Прямых рандомизированных данных о влиянии индивидуальной психотерапии родителя на исходы СДВГ у ребёнка пока мало.

Травма. В британском близнецовом исследовании E-Risk (Stern et al., 2018; 2 232 близнеца) жестокое обращение и пренебрежение нуждами ребёнка были тесно связаны с СДВГ и в детстве, и в ранней взрослости. В детстве связь была сосредоточена у детей с сопутствующим расстройством поведения, и у однояйцевых близнецов связь множественной виктимизации с симптомами СДВГ объяснялась генетическими факторами, а в ранней взрослости отчасти сохранялась. СДВГ в детстве предсказывал последующее жестокое обращение, а жестокое обращение в детстве с поправкой на детский СДВГ не было связано с СДВГ в ранней взрослости; авторы пишут, что их данные не поддерживают причинную связь между жестоким обращением в детстве и СДВГ у взрослых.

Систематический обзор проспективных исследований по критериям Брэдфорда Хилла (Bali et al., 2023) подтвердил связь, но нашёл противоречивые данные о её направлении и механизмах.

NCTSN и американская ассоциация CHADD (Children and Adults with ADHD; 2016) рекомендуют специалистам, работающим с СДВГ, проводить скрининг травмы и строить план помощи с её учётом, а при сочетании СДВГ и травматического стресса индивидуально адаптировать терапию.

NICE (NG116, 1.6.9–1.6.11) рекомендует индивидуальную КПТ, сфокусированную на травме, детям и подросткам 7–17 лет с ПТСР или клинически значимыми симптомами: при обращении позже трёх месяцев после события — предлагать, через 1–3 месяца — рассмотреть; детям 5–6 лет — рассмотреть при обращении позже месяца. Десенсибилизацию и переработку движением глаз (ДПДГ, EMDR) NICE рекомендует рассмотреть для 7–17 лет при обращении позже трёх месяцев, только если ребёнок не ответил на КПТ, сфокусированную на травме, или не смог в неё включиться (1.6.13); взрослым с ПТСР NICE предлагает КПТ, сфокусированную на травме, а после небоевой травмы при обращении позже трёх месяцев — и EMDR (1.6.19).

Исследование MTA. В рандомизированном исследовании 579 детей 7–9,9 лет с комбинированным типом СДВГ 14 месяцев получали медикаментозную терапию с подбором дозы и ежемесячными визитами, интенсивное поведенческое вмешательство (родительский, школьный и детский компоненты), их сочетание или обычную помощь у местных специалистов. Все группы показали заметное снижение симптомов.

По большинству симптомов СДВГ сочетание и медикаментозная терапия дали значимо большее улучшение, чем поведенческое вмешательство и обычная помощь, а при прямом сравнении друг с другом значимо не различались. При этом сочетание, в отличие от одних лекарств, превзошло поведенческое вмешательство и (или) обычную помощь по оппозиционным и агрессивным симптомам, интернализующим (тревожным и депрессивным) симптомам, социальным навыкам по оценке учителей, отношениям родителей с ребёнком и успеваемости по чтению. Лекарственные стратегии исследования превзошли обычную помощь, хотя две трети детей в этой группе тоже получали лекарства. Авторы заключают, что сочетание могло дать скромные преимущества по показателям за пределами основных симптомов.

К 25 годам, по данным наблюдения, симптомы у участников с СДВГ оставались заметно выраженнее, чем у одноклассников из группы сравнения (d Коэна = 1,11); у тех, кто постоянно или время от времени принимал стимуляторы, взрослый рост был на 2,55 ± 0,73 см меньше, чем у почти не принимавших, а снижения тяжести симптомов во взрослом возрасте с приёмом лекарств связано не было. Это наблюдательные данные, а не рандомизированное сравнение.

Фармакотерапия. Сетевой метаанализ 133 двойных слепых исследований с учётом эффективности и переносимости поддерживает метилфенидат как предпочтительный препарат краткосрочной терапии у детей и подростков, а амфетамины — у взрослых; авторы призывают изучать долгосрочные эффекты.

По метаанализу 15 лонгитюдных исследований (2 565 участников) терапия стимуляторами в детстве не была связана с последующим употреблением веществ.

В шведском исследовании «случай — контроль» (10 388 случаев сердечно-сосудистых заболеваний и 51 672 контроля, 6–64 лет) каждый год приёма был связан с ростом риска на 4 % (отношение шансов, ОШ, 1,04), сильнее — в первые три года (ОШ 1,08) с последующей стабилизацией; связь была заметнее всего для артериальной гипертензии (ОШ 1,80 при приёме дольше 5 лет) и заболеваний артерий; авторы советуют взвешивать пользу и риски и регулярно контролировать сердечно-сосудистые показатели.

По AAP ответ на метилфенидат и амфетамины индивидуален: примерно 40 % отвечают на оба класса и около 40 % — только на один; у дошкольников 4–5 лет метилфенидат допустим, если поведенческие вмешательства не дали значимого улучшения при сохраняющемся умеренном или выраженном нарушении функционирования.

NICE (NG87) рекомендует, чтобы лекарственную терапию начинал специалист с подготовкой и опытом в СДВГ, и описывает исходную оценку (рост, вес, пульс, давление, сердечно-сосудистый анамнез и осмотр) и наблюдение: рост каждые 6 месяцев, вес каждые 3 месяца у детей 10 лет и младше, пульс и давление до и после каждого изменения дозы и каждые 6 месяцев, пересмотр не реже раза в год; пробный перерыв или снижение дозы рассматривают, когда это оправдано балансом пользы и вреда.

В мае 2023 года FDA потребовало единых предупреждений в рамке в инструкциях ко всем стимуляторам о неправильном применении, злоупотреблении, зависимости и передозировке; врачам рекомендовано консультировать семьи о хранении, недопустимости передачи препарата другим и утилизации.

Долгосрочные исходы по данным национальных реестров. В Швеции у 25 656 человек с СДВГ в периоды приёма лекарств частота осуждений за преступления была на 32 % ниже у мужчин и на 41 % ниже у женщин, чем в периоды без лекарств у тех же людей; авторы осторожно пишут, что лекарства могут снижать этот риск.

В датской когорте из 1,92 млн человек (из них 32 061 с СДВГ) смертность при СДВГ была примерно вдвое выше (полностью скорректированное отношение показателей смертности 2,07) и особенно высокой при диагнозе, поставленном во взрослом возрасте (4,25). Превышение смертности было связано в основном с неестественными причинами, прежде всего с несчастными случаями. Сопутствующие оппозиционно-вызывающее расстройство или расстройство поведения повышали смертность ещё больше, но и у людей без них СДВГ оставался связан с более высокой смертностью (1,50).

В американской когорте (Chang et al., 2017; больше 2,3 млн пациентов с СДВГ, средний возраст 32,5 года) приём лекарств был связан с меньшим риском дорожных аварий, потребовавших обращения в отделение неотложной помощи, и у мужчин, и у женщин; авторы подчёркивают, что наблюдательный дизайн не доказывает причинность.

В шведском исследовании (Li et al., 2024; 148 578 человек 6–64 лет с впервые поставленным диагнозом), построенном по принципу эмуляции целевого испытания, то есть воспроизводящем логику рандомизированного испытания на наблюдательных данных, начало лекарственной терапии в течение трёх месяцев после диагноза было связано с более низкой смертностью от всех причин за два года (отношение рисков, ОР, 0,79; 95-процентный доверительный интервал 0,70–0,88), прежде всего от неестественных причин (ОР 0,75); по естественным причинам значимой разницы не было. Авторы подчёркивают, что наблюдательный дизайн не позволяет установить причинность.

Нейромодуляция. В сетевом метаанализе 37 рандомизированных исследований (1 615 участников) ни один вид неинвазивной стимуляции мозга значимо не уменьшил невнимательность или гиперактивность и импульсивность по сравнению с имитацией; отдельные варианты tDCS (в русскоязычной практике — микрополяризация) улучшали некоторые когнитивные функции.

Эмоциональная дисрегуляция. По обзору Шоу и коллег (2014) она распространена при СДВГ на протяжении всей жизни и вносит большой вклад в нарушение функционирования; авторы обсуждают три модели её связи с СДВГ и считают, что внимание к этому сочетанию может изменить клинические вопросы и подсказать новые подходы к помощи.

Школа. В США, если у ребёнка, получающего услуги по IDEA, поведение признано проявлением нарушения при решении о дисциплинарном изменении места обучения, закон требует функциональной оценки поведения и плана поведенческого вмешательства или пересмотра уже существующего плана.

Цифровые медиа. В когортном исследовании 2 587 подростков 15–16 лет без выраженных симптомов на старте каждый дополнительный вид частой цифровой активности был связан с повышением шансов появления симптомов СДВГ (ОШ 1,11); причинность авторы не утверждают.