Справочник · ABA&Psy
Травма и ПТСР у детей и взрослых: признаки, этапы и что помогает
Как реакция на травму меняется со временем, чем посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) отличается от комплексного ПТСР, как оно проявляется у детей и взрослых и какие методы помощи рекомендуют клинические руководства.
Перед чтением
В этой статье говорится о тяжёлых событиях: насилии, в том числе сексуальном и над детьми, войне, потерях, а также о риске самоубийства. Если во время чтения станет тяжело, можно остановиться, вернуться к тексту позже или прочитать только те главы, которые нужны Вам сейчас. Если Вам сейчас очень плохо или появляются мысли причинить себе вред, пожалуйста, не оставайтесь с этим в одиночку. В США можно круглосуточно позвонить или написать на номер 988, в странах Евросоюза в экстренной ситуации — позвонить на единый номер 112. Линии помощи в других странах собраны в международном каталоге Find A Helpline.
Пострадали от военных действий?
Бесплатную психологическую помощь взрослым и детям предлагают волонтёры из Израиля.
Для кого эта статья и зачем
Статья для всех, кому интересна эта тема: для тех, кто пережил тяжёлое событие или хочет поддержать близкого человека, и для специалистов. Она поможет понять, какие реакции после травмы естественны, когда стоит обратиться за помощью и какие методы психотерапии рекомендуют клинические руководства.
С чего начать — по Вашей задаче
Читать всё подряд не обязательно: главы можно открывать по отдельности.
Событие случилось недавно
Беспокоюсь о ребёнке
Ищу психотерапию для себя
Хочу разобраться глубже
Коротко
После тяжёлого события многие люди какое-то время плохо спят, вздрагивают от резких звуков и снова и снова возвращаются мыслями к случившемуся. Это обычная реакция, и у большинства она постепенно стихает.
Если признаки держатся дольше месяца и мешают жить, это может быть посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).
В первые дни человеку нужны безопасность, отдых, поддержка близких и практическая помощь. А вот обязательный разовый разбор события, когда всех пострадавших сразу просят подробно рассказать о случившемся и своих чувствах, не рекомендуют. Говорить о случившемся с теми, кому Вы доверяете, когда будете к этому готовы, — другое дело. Не советуют и успокоительные из группы бензодиазепинов в первый месяц.
После длительной или повторяющейся травмы может развиться комплексное ПТСР: к признакам ПТСР добавляются другие трудности — человеку трудно справляться со своими чувствами, у него держится негативное представление о себе и ему трудно сближаться с другими людьми. Этот диагноз есть в Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11).
ПТСР развивается не у всех: вероятность ПТСР могут повышать особенности события, биологические и социальные факторы. Национальный институт психического здоровья США пишет, что опора на близких, друзей или группу поддержки может снижать риск ПТСР.
Детям и подросткам руководства в первую очередь рекомендуют когнитивно-поведенческую терапию с фокусом на травму, а лекарства при ПТСР им не рекомендуют. Когда у ребёнка больше поддержки в семье, симптомы у него бывают слабее, и забота о самом родителе тоже может помочь ребёнку.
ПТСР поддаётся терапии. Взрослым руководства в первую очередь рекомендуют психотерапию с фокусом на травму. После неё диагноза ПТСР уже не было у 64 % гражданских участников исследований и у 44 % военных, а среди тех, кто ждал терапии или получал минимальную поддержку, — у 17 % гражданских и 8 % военных.
Прийти к специалисту можно и в первый месяц, а если прошёл месяц и легче не становится, это повод обратиться. Если очень тяжело, есть опасность или появились мысли причинить себе вред, обратитесь за помощью сразу, не дожидаясь месяца.
Женщина два года назад уехала от войны вместе с сыном. Жизнь на новом месте понемногу налаживается, но она по-прежнему вздрагивает от резких звуков и плохо спит, а сын снова боится темноты и не отпускает её по вечерам. Другая история: полгода назад на стройке рядом с мужчиной сорвалась балка, и тяжело пострадал его напарник. Сам мужчина вернулся на работу, но объезжает это место стороной, по ночам снова и снова видит тот момент, а дома стал вспыхивать по мелочам.
Так может проявляться реакция на травму. У многих она со временем стихает, а у части людей затягивается и становится посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР; posttraumatic stress disorder, PTSD). Тело и психика как будто продолжают защищаться: человек по-прежнему ощущает угрозу, даже когда опасность уже позади. Вероятность ПТСР могут повышать особенности события, биологические и социальные факторы, и это не вопрос силы характера. Психотерапия при ПТСР помогает. В 2023 году вышел метаанализ (meta-analysis) — работа, которая сводит вместе результаты многих исследований. В него вошли 157 рандомизированных контролируемых исследований (randomized controlled trials), то есть таких, где участников случайным образом делят на группы, и в них участвовали 11 565 взрослых с ПТСР. Все изученные методы психотерапии помогали лучше, чем контрольные условия, то есть чем то, что получали участники групп сравнения, не проходившие изучаемую терапию.
В статье мы расскажем, как травма проявляется в теле и как реакция на неё меняется со временем. Разберём, как называется каждый этап и что помогает в первые дни и недели. Объясним, чем ПТСР отличается от комплексного ПТСР (complex PTSD), почему ПТСР развивается не у всех и что исследователи называют устойчивостью (resilience). Поговорим о том, как травма проявляется у детей, что может сделать родитель и какая помощь нужна детям и подросткам. Затем перейдём к взрослым: какие методы психотерапии рекомендуют клинические руководства, как быть с бессонницей, алкоголем и чувством вины, что известно о других подходах, в том числе телесных. Отдельно расскажем об идеях психиатра Бессела ван дер Колка, автора книги «Тело помнит всё», о лекарствах и о новых методах вроде терапии с МДМА (MDMA-assisted therapy; МДМА — вещество, известное как «экстази»). В конце — что меняют война и вынужденный переезд, как проходит терапия и как выбрать специалиста.
Мы опираемся на метаанализы и на клинические руководства — рекомендации для специалистов, которые выпускают Министерство по делам ветеранов и Министерство обороны США (VA/DoD), Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE), Международное общество по изучению травматического стресса (ISTSS), Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Американская психологическая ассоциация (APA). Дальше мы называем их коротко, по сокращениям. Медицинская и психологическая помощь в разных странах устроена по-разному, поэтому стоит уточнить, как она работает там, где Вы живёте.
Что такое травма и ПТСР
В обычной речи травмой называют почти любое тяжёлое переживание. Для диагноза ПТСР понятие травмы более узкое. В DSM-5 — Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, которое выпускает Американская психиатрическая ассоциация, — событие должно быть связано со смертью, тяжёлым телесным повреждением или сексуальным насилием, которые произошли на самом деле или грозили произойти. Человек мог пережить его сам, своими глазами увидеть, как это происходит с другими, или узнать, что это случилось с близким человеком. Если близкий погиб или мог погибнуть, это должно было произойти из-за насилия или несчастного случая. Сюда же относятся случаи, когда человек по работе снова и снова или в особенно тяжёлой форме сталкивается с подробностями таких событий, как спасатели и полицейские. А то, что человек увидел по телевизору или в интернете, сюда не относится, если это не связано с работой. Это рамка для диагноза, а не мерка того, насколько человеку тяжело: одно и то же событие действует на людей по-разному. Управление США по вопросам психического здоровья и злоупотребления психоактивными веществами (SAMHSA) пишет, что последствия зависят от многих факторов: от особенностей человека и самого события, от возраста и этапа развития, от того, какой смысл человек придаёт случившемуся, от социальных и культурных условий.
Такие события случаются часто, а ПТСР после них развивается не у всех. По данным ВОЗ, примерно 70 % людей хотя бы раз в жизни переживают событие, которое может стать травмой, и ПТСР развивается у 5,6 % из них. Если же считать всех людей, а не только тех, кто пережил такое событие, то ПТСР хотя бы раз в жизни бывает у 3,9 % населения мира — такую оценку дали опросы в 24 странах. В США эта доля выше, около 6 человек из 100, а у женщин там ПТСР бывает примерно вдвое чаще, чем у мужчин: около 8 % против 4 %. В Англии в опросе 2023–2024 годов положительный результат скрининга на ПТСР за последний месяц был у 5,7 % людей от 16 лет. Скрининг — это предварительная проверка: он показывает, что у человека есть признаки, похожие на ПТСР, но это ещё не диагноз.
Как проявляется ПТСР? По DSM-5 симптомы делятся на четыре группы. Первая — повторное переживание (re-experiencing): навязчивые воспоминания, кошмары, флешбэки (flashbacks) — моменты, когда кажется, что всё происходит снова. Вторая — избегание (avoidance) мест, людей и разговоров, которые напоминают о случившемся. Третья — негативные изменения в мыслях и настроении (negative alterations in cognitions and mood): человек испытывает вину и стыд, чувствует себя отчуждённым от близких, ему трудно радоваться. Четвёртая — изменения возбуждения и реактивности (alterations in arousal and reactivity): человек настороже, вздрагивает, раздражается, плохо спит, ему трудно сосредоточиться, иногда рискует без оглядки или делает то, что вредит ему самому. О ПТСР говорят, если симптомы держатся дольше месяца и причиняют сильные страдания или заметно мешают в повседневной жизни.
Международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), которую выпускает ВОЗ, описывает ПТСР короче: в ней три группы признаков — повторное переживание событий так, будто они происходят снова «здесь и сейчас», избегание и ощущение, что угроза продолжается (sense of current threat). Симптомы в МКБ-11 должны держаться хотя бы несколько недель. В DSM-5 есть ещё диссоциативный подтип (dissociative subtype): человек как будто смотрит на себя со стороны, чувствует себя оторванным от своих мыслей или тела (деперсонализация, depersonalization), или мир вокруг кажется ему нереальным (дереализация, derealization). Кроме того, в DSM-5 есть отдельные критерии для детей шести лет и младше.
ПТСР редко бывает единственной трудностью: примерно у 80 % людей с ПТСР есть ещё хотя бы один диагноз, связанный с психическим здоровьем. Похожие признаки бывают и при других состояниях. Например, раздражительность, трудности с сосредоточением и сном, тревога и печаль бывают и после лёгкой черепно-мозговой травмы, и при ПТСР. Поэтому самопроверка по опроснику помогает сориентироваться, а диагноз ставит специалист в области психического здоровья. Кто именно это делает, зависит от страны.
Многие специалисты понимают травму шире, чем её описывают критерии диагноза. Бессел ван дер Колк говорит, что травма — это не только само событие, но и то, как человек на него откликается и как оно продолжает жить в нём. Габор Мате называет травму раной, которая не зажила; его взгляд мы разбирали в статье «Хронический стресс». Обе мысли созвучны определению SAMHSA, в котором у травмы три стороны: само событие, то, как человек его пережил, и долгие последствия пережитого.
Как травма проявляется в теле
Когда человеку угрожает опасность, тело само включает древние защитные реакции. Психиатр Кася Козловская и коллеги описали их как «каскад защитных реакций» (defense cascade). По этой модели реакции врождённые и включаются автоматически и сменяют друг друга. Сначала наступает возбуждение (arousal), затем активная защита — «бей или беги» (fight or flight). Замирание (freezing) — это то же «бей или беги», только поставленное на паузу. Оцепенение (tonic immobility) и обмякание (collapsed immobility) — реакции на крайний случай, когда угрозы не избежать, а активная защита не помогла. А состояние покоя (quiescent immobility) помогает отдохнуть и восстановиться. В этих реакциях участвуют разные отделы мозга и нервной системы: миндалина, гипоталамус, околоводопроводное серое вещество в среднем мозге, а также ядра симпатической нервной системы и блуждающего нерва.
В этот каскад не входит реакция, о которой часто говорят в терапии травмы, — угождение (fawn). Психотерапевт Пит Уокер, который пишет о комплексном ПТСР, описал её как четвёртую реакцию на травму, наряду с «бей», «беги» и «замри»: человек ищет безопасности, растворяясь в желаниях, нуждах и требованиях других. Корни этого Уокер видит в детстве: тогда услужливость и уступчивость давали ребёнку безопасность и близость. В 2023 году Ребекка Бейли, Джейси Дугард, Стефани Смит и Стивен Порджес предложили новое название для похожего поведения людей, переживших насилие в семье или в отношениях, захват в заложники или торговлю людьми. Вместо «стокгольмского синдрома», у которого мало научных подтверждений, они называют его умиротворением (appeasement). Авторы объясняют, что кажущаяся привязанность к обидчику может быть приспособительной реакцией на угрозу жизни. Угождение и умиротворение — не диагнозы, а понятия из клинической практики и теоретических работ.
Телесные признаки входят и в сами критерии ПТСР: сильные физические реакции на напоминания о травме, настороженность, сильное вздрагивание, трудности со сном. ПТСР связано и с физическим здоровьем: по метаанализу 62 исследований, у людей с ПТСР чаще встречались телесные симптомы и болезни. Связь была заметнее в исследованиях, где о симптомах ПТСР люди сообщали сами в опросниках, чем там, где ПТСР оценивал специалист. Как стресс влияет на гормоны и иммунитет и почему при ПТСР кортизол бывает не выше, а ниже обычного, мы разбирали в статье «Хронический стресс».
Как тело переключается между безопасностью и защитой, описывает поливагальная теория (polyvagal theory) исследователя Стивена Порджеса. Её центральное понятие — нейроцепция (neuroception): нервная система оценивает, безопасно вокруг или опасно, и переключает состояние организма без участия сознания. Когда человек чувствует себя в безопасности, нервная система поддерживает здоровье, рост и восстановление, а сам человек становится открытее для общения с другими людьми. Голос, интонация и выражение лица другого человека служат сигналами безопасности и успокаивают защитные реакции; это Порджес называет корегуляцией (co-regulation). Обездвиживание от страха он описывает как защитное состояние, которое может сопровождаться «мнимой смертью», обмороком и диссоциацией. Бейли, Порджес и коллеги пишут, что такое объяснение помогает самому человеку и его близким понять, что его реакции были способом справиться, и поддерживает восстановление. В обзоре 2025 года Порджес описывает теорию как нейрофизиологическую модель, выстроенную с опорой на эволюционные представления. Он рассказывает, как её применяют при травме, хронической боли, аутизме, нарушениях развития и расстройствах настроения, призывает строить клиническую практику как «науку о безопасности» и отвечает на критику её методологии. Готовя руководство 2025 года, APA включила поливагальные методы в число изучаемых подходов, но отдельной оценки им не дала.
Вместе с тем её физиологические положения вызывают споры. Психофизиолог Пол Гроссман подробно разбирает, в чём они расходятся с данными об эволюции и работе блуждающего нерва. В 2026 году он и ещё 38 исследователей из разных стран назвали теорию «несостоятельной» (untenable); по их словам, её психологические положения в основном взяты из более ранней психологической литературы. Спор продолжается. Исследователи считают ошибочной и ещё одну популярную модель — представление о том, что мозг рос слоями, как луковица, с «мозгом рептилии» внутри.
Этапы: от острой реакции на стресс до ПТСР
Реакция на угрозу сама по себе нормальна: она мобилизует силы, чтобы выжить. Как стресс становится хроническим и почему за постоянное приспособление организм платит износом, который называют аллостатической нагрузкой (allostatic load), мы рассказывали в статье «Хронический стресс». Здесь разберём, что происходит после одного тяжёлого события и как в классификациях называется каждый этап.
Первые часы и дни — острая реакция на стресс (acute stress reaction). Человек может быть оглушён и растерян, чувствовать печаль, тревогу, гнев или отчаяние, метаться или, наоборот, застыть и уйти в себя. В МКБ-11 острая реакция на стресс не считается психическим расстройством: это нормальная реакция на чрезвычайное событие, которая обычно начинает стихать в течение нескольких дней. В руководстве VA/DoD на этом этапе советуют помочь человеку успокоиться, отдохнуть и оказаться в безопасности.
От трёх дней до месяца — острое стрессовое расстройство (acute stress disorder). Этот диагноз есть только в DSM-5, в МКБ-11 его нет. Его ставят, если от трёх дней до месяца после события у человека сохраняются хотя бы 9 из 14 симптомов. Сначала этот диагноз ввели в надежде, что по нему можно будет заранее узнать, у кого разовьётся ПТСР, и помочь раньше, но надёжно предсказывать ПТСР он не позволяет. У людей с острым стрессовым расстройством выше риск, что позже разовьётся ПТСР. Но в обзоре 22 исследований большинство тех, у кого позже развилось ПТСР, в первый месяц под этот диагноз не подходили. Проще говоря, если в первый месяц диагноза нет, это ещё не значит, что ПТСР не разовьётся. В DSM-5 диагноз оставили, чтобы у человека, которому очень тяжело сразу после травмы, было основание получить помощь.
Больше месяца — ПТСР. Раньше в DSM различали острое и хроническое ПТСР с границей в три месяца, но в DSM-5 это деление убрали. Бывает, что отдельные симптомы появляются сразу, а признаков, нужных для диагноза ПТСР, становится достаточно только через полгода после события или позже. Это называют отсроченным проявлением (delayed expression). Так бывает примерно в четверти случаев ПТСР, и обычно это усиление прежних, более слабых признаков, а не симптомы «из ниоткуда».
Другие возможные последствия. Тяжёлое событие может привести и к другим трудностям. Расстройство адаптации (adjustment disorder) — это эмоциональные и поведенческие трудности в ответ на стрессовое событие, которые по DSM-5 появляются в течение трёх месяцев после него. После смерти близкого человека горе может затянуться и перейти в пролонгированную реакцию горя (prolonged grief disorder): по пересмотренному изданию DSM-5 (DSM-5-TR, 2022) о ней говорят, если после утраты прошло не меньше года у взрослых и полугода у детей и подростков. После длительной, повторяющейся травмы может развиться комплексное ПТСР, о нём — отдельная глава ниже.
Как часто реакция стихает сама? В обзоре 54 исследований учёные выделили четыре типичных пути, то есть варианта того, как меняются симптомы после травмы, и оценили, как часто встречается каждый из них. Примерно у двух третей людей симптомы всё время оставались слабыми. Этот путь исследователи называют устойчивостью; о ней — в главе «Риск и устойчивость». У одного из пяти симптомы были сильными, а потом постепенно ослабевали. У одного из десяти они держались долго, и примерно у одного из десяти усиливались позже. Есть и оценки того, как часто проходит уже развившееся ПТСР. По данным ВОЗ, до 40 % людей с ПТСР выздоравливают в течение года. Метаанализ 42 исследований, в которых люди не получали специальной помощи при ПТСР, показал, что в среднем через три с лишним года диагноза уже не было у 44 % тех, у кого он был в начале. В систематическом обзоре (так называют обзор, в котором исследования отбирают по строгим, заранее заданным правилам) собрали данные о людях, переживших аварии, нападения и другие события. Среди них доля тех, у кого было ПТСР, в среднем снижалась с 28,8 % через месяц до 17 % через год. Но это средняя картина. После аварий и стихийных бедствий людей с ПТСР со временем становилось меньше, а после травмы, которую причинили намеренно, — нападений, войны, терактов — их доля за первый год выросла с 11,8 до 23,3 %. Это данные по группам людей, а не прогноз для одного человека. Но если после таких событий признаки держатся дольше месяца, лучше обратиться к специалисту, не откладывая.
Что помогает на каждом этапе? В первые дни — безопасность, отдых, поддержка и практическая помощь. Если в первый месяц признаков меньше, чем нужно для диагноза, NICE советует рассмотреть активное наблюдение (active monitoring): специалист договаривается с человеком, что они снова свяжутся в течение месяца, и смотрит, как меняются симптомы. Слово «рассмотреть» у NICE означает более осторожную рекомендацию, чем «предложить». Если у взрослого острое стрессовое расстройство или выраженные симптомы, NICE советует уже в первый месяц предложить ему индивидуальную когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) с фокусом на травму (trauma-focused cognitive behavioural therapy, TF-CBT), то есть терапию, в которой работают с воспоминанием о событии и с тем, что оно значит для человека. VA/DoD при остром стрессовом расстройстве тоже советует КПТ с фокусом на травму, но это слабая рекомендация. Если признаки держатся дольше месяца, руководства рекомендуют взрослым психотерапию с фокусом на травму (trauma-focused psychotherapy); подробнее о ней — в главе о психотерапии взрослых.
Первые дни и недели после травмы: что помогает
В первые часы и дни человеку прежде всего нужны безопасность, тепло и опора. ВОЗ описывает первую психологическую помощь (psychological first aid) как человечную, поддерживающую и практическую помощь тем, кто только что пережил тяжёлое событие. Позаботиться о безопасности, о еде, воде и крыше над головой, выслушать, не заставляя рассказывать, помочь связаться с близкими и с нужными службами — всё это может сделать не только специалист. Пособие ВОЗ написано для всех, кто может помочь другим людям после очень тяжёлого события, например для соседа, учителя или волонтёра. В систематическом обзоре 2009 года не нашли прямых доказательств того, что первая психологическая помощь действует, но косвенные данные говорят в пользу помощи, построенной на её принципах, в первые недели после события. ВОЗ относит её к видам поддержки, которые можно предложить после тяжёлого события. Пособие ВОЗ по первой психологической помощи есть и на русском, и на украинском языке.
Международная группа специалистов во главе с психологом Стивеном Хобфоллом описала помощь в первые недели и месяцы после событий, которые затронули многих людей, и выделила в ней пять основ: чувство безопасности, успокоение, веру в свои силы и в силы сообщества, связь с другими людьми и надежду.
Некоторые привычные когда-то способы помощи сегодня не рекомендуют. Один из них — обязательный разовый «разбор» события, или психологический дебрифинг (psychological debriefing): всех пострадавших сразу просят подробно рассказать о случившемся и своих чувствах. Авторы Кокрейновского обзора пришли к выводу, что эту практику стоит прекратить: она не снижала риск ПТСР. NICE тоже советует не предлагать дебрифинг: пользы от него не нашли ни у детей, ни у взрослых, а некоторые данные говорят о том, что после него бывает хуже, чем без всякой помощи. ISTSS отмечает, что для детей и подростков появились первые данные: индивидуальный дебрифинг в первые три месяца после события может повышать у них риск клинически значимых посттравматических симптомов, то есть настолько выраженных, что с ними нужна помощь специалиста. Кокрейновский обзор 2019 года тоже не рекомендует программы из нескольких встреч, которые проводят со всеми взрослыми подряд, без учёта того, есть ли у человека симптомы. ВОЗ советует не назначать взрослым успокоительные из группы бензодиазепинов, когда нужно облегчить острые симптомы травматического стресса в первый месяц после события. NICE советует не предлагать взрослым лекарства, в том числе бензодиазепины, для профилактики ПТСР.
Что Вы можете сделать сами? ВОЗ перечисляет, что люди с ПТСР могут делать сами в дополнение к терапии: по возможности держаться привычного распорядка, говорить о случившемся с теми, кому доверяют, когда почувствуют, что готовы, отказаться от алкоголя и наркотиков или сократить их употребление. В том же списке — регулярно двигаться, хотя бы понемногу гулять, заботиться о сне и осваивать способы справляться со стрессом, например дыхательные упражнения и мышечное расслабление. У ВОЗ есть иллюстрированное пособие по самопомощи Doing What Matters in Times of Stress. Оно переведено на русский и украинский языки, и к нему есть аудиозаписи. Это пособие используют и в групповом курсе ВОЗ Self-Help Plus. Курс проверили в пяти странах Западной Европы с беженцами и людьми, ищущими убежища. У участников был психологический дистресс — им было душевно тяжело, — но психического расстройства не было. Сразу после курса психические расстройства у них появлялись реже, чем в группе сравнения, которая курс не проходила, а через полгода разницы уже не было. Такие пособия не заменяют терапию, но могут пригодиться, пока Вы ждёте встречи со специалистом.
Если признаки держатся дольше месяца или мешают жить, стоит обратиться к специалисту. А сразу, не дожидаясь месяца, это стоит сделать, если Вам или Вашему близкому очень тяжело или не получается есть, спать, работать или заботиться о детях. То же касается случаев, когда опасность продолжается, например дома есть насилие. Если появились мысли причинить себе вред, пожалуйста, сразу позвоните на линию помощи или в экстренную службу: в США — 988, в странах Евросоюза — 112, другие линии собраны в каталоге Find A Helpline. Если ребёнку грозит опасность, сначала нужно его защитить; как и куда сообщать о насилии, зависит от правил Вашей страны.
Комплексное ПТСР (КПТСР)
В 2018 году в МКБ-11 появился новый диагноз — комплексное ПТСР (КПТСР). Его ставят, когда у человека есть всё, что нужно для диагноза ПТСР, а к этому добавляются выраженные и стойкие трудности трёх видов. Первый — с регуляцией эмоций: чувства захлёстывают или, наоборот, человек как будто ничего не чувствует, а бывает и то и другое. Второй — с отношением к себе: человек считает себя приниженным, побеждённым или ничего не стоящим, и это сопровождается связанными с травмой чувствами стыда, вины или собственной несостоятельности. Третий — с отношениями: ему трудно чувствовать близость и сохранять связи с людьми. В МКБ-11 ПТСР и комплексное ПТСР — отдельные диагнозы, и одновременно их не ставят.
Комплексное ПТСР может развиться после крайне угрожающих или ужасающих событий; чаще всего это длительные или повторяющиеся ситуации, из которых трудно или невозможно вырваться: пытки, рабство, геноцид, длительное домашнее насилие, повторное сексуальное или физическое насилие в детстве. Однако определённый вид травмы для диагноза не обязателен, и комплексное ПТСР может развиться даже после одного события, хотя это бывает реже.
Комплексное ПТСР есть в МКБ-11, но его нет в американской DSM-5. Тем не менее по критериям МКБ-11 в США оно встречается не реже обычного ПТСР: в национальном опросе взрослых ПТСР было у 3,4 %, а комплексное ПТСР — у 3,8 %.
Комплексное ПТСР иногда путают с пограничным расстройством личности (borderline personality disorder). Психолог Крис Бревин пишет, что для комплексного ПТСР нужны пережитая травма и признаки ПТСР, а для пограничного расстройства — нет. Для пограничного расстройства больше характерны отчаянный страх быть покинутым, нестабильное представление о себе, неустойчивые отношения, импульсивность, самоповреждения и суицидальное поведение, а для комплексного ПТСР — крайне негативное и устойчивое представление о себе и избегание близких отношений. Но эти расстройства могут и сочетаться. Джулиан Форд и Кристин Куртуа в обзоре 2021 года приводят данные национальных опросов в США: у 25–30 % взрослых с ПТСР или пограничным расстройством были оба расстройства сразу. Они приводят и данные из Дании: среди взрослых, которые получали амбулаторную психиатрическую помощь, комплексное ПТСР было у 44 % людей с пограничным расстройством, а пограничное расстройство — у 10 % людей с комплексным ПТСР. Если Вы узнаёте себя в обоих описаниях, специалист поможет разобраться, о каком из расстройств идёт речь и не сочетаются ли они.
Для детей, которые растут в условиях повторяющегося насилия и пренебрежения их нуждами, ван дер Колк предложил диагноз «расстройство травмы развития» (developmental trauma disorder). Пока это предложение, а не официальный диагноз. В полевом исследовании 2019 года, то есть при проверке предложенных критериев на 236 детях 7–18 лет, авторы пришли к выводу, что это расстройство стоит изучать дальше — как возможный отдельный диагноз или сложный вариант ПТСР у детей. Национальная сеть по детскому травматическому стрессу США (NCTSN) описывает похожее явление как комплексную травму (complex trauma): многократные тяжёлые события, которые часто происходят в отношениях с близкими взрослыми и обычно начинаются в раннем детстве.
Как работают с комплексным ПТСР и о чём спорят специалисты, мы рассказываем в главе о психотерапии взрослых.
Риск и устойчивость: почему ПТСР развивается не у всех
Почему после похожего события у одного человека развивается ПТСР, а другой постепенно возвращается к обычной жизни? Психиатры Стивен Саутвик и Деннис Чарни пишут, что реакция людей на стресс и травму зависит от множества факторов риска и защитных факторов: генетических, связанных с развитием, когнитивных, психологических и нейробиологических. Среди факторов риска — тяжесть события и то, сколько тяжёлых событий уже было в жизни человека, а также вид события: особенно часто ПТСР развивается после сексуального насилия. Риск повышает и неблагоприятный детский опыт (adverse childhood experiences), а у женщин ПТСР развивается чаще, чем у мужчин. В метаанализе 2003 года, обобщившем 68 исследований взрослых, из семи изученных факторов сильнее всего с ПТСР была связана диссоциация во время события. Так называют состояние, когда происходящее кажется нереальным или человек видит себя как будто со стороны. Всё это — связи в среднем по группам людей, а не предсказание для одного человека. Людям, у которых диссоциация сохраняется и к началу терапии, психотерапия ПТСР помогает так же, как и остальным: в метаанализе 21 исследования связи между диссоциацией и результатом терапии не нашли.
Прошлый опыт может действовать по-разному. Психиатр Майкл Раттер пишет, что ранние трудности могут сделать человека чувствительнее к новым испытаниям, а могут и «закалить» его. О том, как трудности накапливаются, пишет и Хобфолл: в теории сохранения ресурсов (conservation of resources theory) он видит в основе стресса потерю ресурсов. По Хобфоллу, человеку приходится тратить силы и на то, чтобы не допустить новых потерь, поэтому он становится уязвимее, и одна потеря может тянуть за собой другую — так возникает спираль потерь.
С меньшим риском связана поддержка близких и окружающих. Авторы метаанализа 2021 года называют социальную поддержку одним из самых надёжных факторов, связанных с тем, разовьётся ли ПТСР: чем больше поддержки, тем меньше симптомов. Негативные реакции окружающих были связаны с симптомами ещё сильнее, чем поддержка. В таких исследованиях не до конца ясно, что здесь причина, а что следствие, но, по данным ВОЗ, поддержка после события может снижать риск ПТСР. Ван дер Колк, опираясь на свой клинический опыт, называет одним из главных защитных факторов то, кто был рядом с человеком в тот момент.
Проще говоря, если после тяжёлого события рядом был кто-то, кто выслушал и поддержал, риск ПТСР может быть ниже. Похожая связь видна и в том, что люди рассказывают о своём детстве. В опросе 6188 взрослых жителей американского штата Висконсин спрашивали о хорошем в их детстве, например могли ли они говорить с семьёй о своих чувствах, чувствовали ли, что семья рядом в трудные времена, был ли дома взрослый, рядом с которым было безопасно, интересовались ли ими по-настоящему хотя бы двое взрослых, кроме родителей. Среди тех, кто отметил у себя шесть или семь таких пунктов из семи, о депрессии или плохом психическом здоровье во взрослом возрасте сообщали 12,6 %, а среди тех, у кого их было не больше двух, — 48,2 %. Похожая связь была и у тех, у кого в детстве было много неблагоприятного опыта, и у тех, у кого его было мало. Это опрос, а не эксперимент, поэтому речь о связи, а не о доказанной причине.
В разговоре о том, почему одни люди справляются легче других, часто звучит понятие психологической устойчивости; в русскоязычных работах её называют также резильентностью. Исследователи называют этим словом разные вещи, поэтому Стивен Саутвик советует уточнять, о чём речь — о черте, процессе или исходе. Джордж Бонанно понимает устойчивость как исход — стабильный путь, на котором человек после крайне тяжёлого события остаётся здоровым и справляется с обычной жизнью. Это не значит, что человек совсем не страдает: у устойчивых людей, по Бонанно, бывают небольшие и временные нарушения в обычной жизни. Другие исследователи расставляют акценты иначе. Энн Мастен понимает устойчивость как способность системы успешно приспосабливаться к трудностям, которые угрожают её работе, выживанию или развитию; такой системой может быть и человек, и семья, и сообщество. Кэтрин Пантер-Брик называет устойчивость процессом, в котором человек задействует ресурсы, чтобы сохранить благополучие. Майкл Унгар видит в ней качество не столько человека, сколько среды, которая помогает найти эти ресурсы. Раффаэль Калиш с соавторами определяют её как сохранение психического здоровья вопреки тяжёлым испытаниям. В этих определениях устойчивость — не врождённая черта характера. По обзору SAMHSA, мало данных о том, что её предсказывают какие-то определённые черты, и она опирается и на внутренние силы человека, и на поддержку среды. Устойчивость не стоит путать с жизнестойкостью (hardiness) — понятием Сальваторе Мадди. Жизнестойкость измеряют, например, «Тестом жизнестойкости» в адаптации Д. А. Леонтьева и Е. И. Рассказовой.
Саутвик, Чарни и их коллега в обзоре 2005 года связывают с устойчивостью оптимизм и положительные эмоции, юмор, гибкость мышления, принятие, веру и духовность, альтруизм, поддержку других людей, образцы для подражания, стиль совладания (то, как человек справляется с трудностями) и физическую активность. Это то, что в исследованиях связано с устойчивостью, а не список требований к себе. Бонанно, в свою очередь, пишет, что справляться помогает гибкость: единственно правильного способа нет, многое зависит от ситуации. Её составляющие — понимать, чего требует ситуация, иметь в запасе разные способы справляться и менять способ, если он не помогает.
У представлений об устойчивости есть ограничения. Бонанно называет «парадоксом устойчивости» то, что она — самый частый исход, но её связь с отдельными факторами, как правило, настолько слаба, что точно предсказать, кто справится, нельзя. Опросники, которые измеряют устойчивость как черту, по его словам, почти ничего не предсказывают. Фрэнк Инфурна и Суния Лутар пришли к выводу, что после смерти супруга, развода или потери работы доля «устойчивых» сильно зависит от статистической модели, то есть от того, как именно обрабатывают данные: когда они заложили в модель другие допущения, эта группа оказалась самой малочисленной. Исаак Галацер-Леви и Бонанно возразили: по их словам, Инфурна и Лутар не повторили их анализ в точности, а модели, которые те использовали, хуже различали индивидуальные пути людей, то есть то, как по-разному со временем меняется состояние разных людей. Спор продолжается. Многое зависит и от вида события: как мы писали в главе об этапах, после нападений, войны и терактов доля людей с ПТСР в течение первого года не снижалась, а росла. Пантер-Брик призывает менять неблагоприятные условия на уровне общества, а не только учить людей справляться. Рейчел Иегуда различает сопротивляемость, когда симптомы так и не появляются, и восстановление, когда симптомы появляются, а потом уходят. По её мнению, люди, у которых развилось ПТСР, могут быть так же устойчивы, как те, у кого его нет.
У детей устойчивость тоже складывается на нескольких уровнях. Среди факторов детской устойчивости сеть NCTSN называет, в частности, чувство собственной ценности и веру в свои силы, ощущение смысла, гибкие способы совладания, прочную связь со взрослым, который больше всех заботится о ребёнке и обеспечивает ему безопасность и защиту после травмы, сплочённую семью, поддержку школы и сообщества. По данным Гарвардского центра развития ребёнка, у детей, которые справляются с тяжёлыми испытаниями, были стабильные и прочные отношения хотя бы с одним взрослым, который их поддерживает. В многолетнем исследовании Эмми Вернер, которая наблюдала детей с гавайского острова Кауаи, пока им не исполнилось 32 года, большинство детей из группы высокого риска выросли заботливыми взрослыми, которые хорошо справлялись с жизнью.
Некоторые люди после травмы замечают в себе положительные перемены. Психологи Ричард Тедески и Лоуренс Калхун назвали это посттравматическим ростом (posttraumatic growth) — положительными изменениями, которые возникают в борьбе с тяжёлым кризисом. Человек больше ценит жизнь, отношения с близкими становятся глубже, появляется ощущение собственной силы. Вместе с тем у этой идеи есть и критики. Патриция Фрейзер и коллеги обследовали студентов дважды, и часть из них в промежутке между этими замерами пережила тяжёлое событие. У этих студентов ощущение роста, о котором они сами рассказывали, в целом не совпадало с изменениями, измеренными до и после события. Ощущение роста было связано с усилением дистресса, а реальные положительные изменения — с его ослаблением. В исследованиях Хобфолла и коллег в Нью-Йорке после 11 сентября и в Израиле ощущение роста тоже было связано с большим дистрессом. Пользу от ощущения роста авторы нашли, только когда люди не ограничивались мыслями о росте, а активно воплощали их в действиях. В исследовании с участием израильских поселенцев из сектора Газа, столкнувшихся с принудительным выселением, ощущение роста было связано с меньшей вероятностью ПТСР, и авторы объясняют это тем, что рост у этих людей проявлялся в действиях. Таня Цёльнер и Андреас Меркер пишут, что у посттравматического роста есть конструктивная и иллюзорная стороны. Критики указывают, что у многих прежних исследований были значительные недостатки в методах, и в ответ на эту критику Эранда Джаявикреме с соавторами предлагают изучать рост как изменение личности. Ощущение роста может соседствовать со страданием.
Что это значит для Вас? Руководство APA 2025 года напоминает специалистам, что пережитая травма не обязательно приводит к ПТСР или другим трудностям с психическим здоровьем: чаще всего люди остаются устойчивыми или со временем восстанавливаются сами. APA советует специалистам помогать людям развивать эту устойчивость. На то, как человек переживёт травму, влияют и его собственные особенности, и близкие люди, и сообщество, и общество в целом, с его законами и нормами. Если ПТСР всё же развилось, с ним работают: о том, что помогает детям и взрослым, мы рассказываем в следующих главах.
ПТСР у детей: как его заметить и как поддержать ребёнка
ПТСР развивается примерно у 12–20 % детей и подростков, переживших травму, — к такому выводу пришли авторы метаанализа 2025 года, обобщившего 95 исследований; точная доля зависит от того, по каким критериям оценивали. В той части анализа, где опирались на критерии прежней версии руководства, DSM-IV, ПТСР заметно чаще находили после травмы, которую причинили другие люди, например после насилия: у 32 % детей и подростков, а после событий, не связанных с действиями других людей, например несчастных случаев, — у 12 %. Отдельный вопрос — малыши: у детей до шести лет по критериям, учитывающим возраст, ПТСР находили примерно у 21,5 %. В исследованиях, где применяли и взрослые, и возрастные критерии, по взрослым ПТСР находили лишь у 4,9 % малышей, а по возрастным — у 19,9 %. Поэтому для детей шести лет и младше в DSM-5 есть отдельные критерии: например, избегание и негативные изменения в мыслях и настроении у них входят в одну группу, и из неё достаточно одного признака.
Как травма проявляется в разном возрасте? У маленьких детей симптомы часто видны в поведении: например, они могут повторять случившееся в играх и рисунках. Они могут словно «вернуться назад» в развитии: снова сосать палец, мочиться в постель, говорить, как дети помладше, проситься на руки, бояться оставаться одни ночью и спать одни, бояться, что беда повторится. Школьники могут путать порядок событий (это называют «сдвигом времени») или верить, что были знаки, предупреждавшие о беде. Им бывает трудно уснуть и сосредоточиться, они могут видеть кошмары, говорить, что у них болит голова или живот, хотя явной причины нет. У подростков признаки ближе к тем, что бывают у взрослых, но они чаще действуют импульсивно и бывают агрессивны, могут отдаляться от семьи и друзей, фантазировать о мести, рисковать или вести себя во вред себе. Дети часто винят себя в том, что произошло, хотя их вины в этом нет.
Если ребёнок снова стал мочиться в постель, дело может быть не только в травме. Причиной может быть и стресс, и, например, запор или диабет. Поэтому, если ребёнок снова начал мочиться в постель, хотя до этого больше полугода не мочился, Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) советует показать его врачу.
Если Вы не уверены, что происходит с ребёнком, сориентироваться поможет бесплатный опросник CATS (Child and Adolescent Trauma Screen) — короткий скрининг детей и подростков на травму и её последствия. Для детей 3–6 лет его заполняет родитель, для 7–17 лет есть версия для самого ребёнка и версия для родителя. Русской и украинской версии в списке ISTSS пока нет, но есть, например, версии на арабском, дари, фарси, пушту, тигринья и турецком языках. Это ориентир, а не диагноз. NICE советует специалистам не полагаться только на рассказ родителей: если позволяют возраст и развитие ребёнка, стоит расспросить его самого, отдельно от взрослых. К кому идти за помощью — к педиатру, семейному врачу или специалисту по психическому здоровью, — зависит от того, как помощь устроена в Вашей стране.
У многих детей симптомы со временем ослабевают. В метаанализе исследований детей и подростков, переживших травму, доля детей с ПТСР за первые полгода снижалась примерно вдвое: с 21 % через месяц до 12 % через полгода и 11 % через год. Если же ПТСР держится дольше полугода, то без помощи оно, по выводу авторов, уже вряд ли пройдёт, и тогда ребёнку может помочь терапия — о ней мы расскажем в следующей главе. Ждать полгода не нужно: NICE советует обратиться к врачу, если признаки держатся дольше месяца.
Состояние ребёнка связано с состоянием близких взрослых. В метаанализе 35 исследований посттравматические симптомы у детей оказались связаны с симптомами ПТСР и депрессии у родителей. Это связь, и она не означает, что родители виноваты: часто они пережили то же событие, и им тоже тяжело. Национальный центр ПТСР США пишет, что симптомы у детей бывают слабее, когда у них больше поддержки в семье и когда родителям легче. Поэтому взрослым стоит искать поддержку и для себя. Сеть NCTSN в памятке для родителей и тех, кто заботится о детях, пишет, что находить время для себя не эгоистично: так легче справляться самому и поддерживать других. Там же сказано, что иногда стресс и травма становятся непосильными и мешают справляться с повседневными делами, и взрослым напоминают, что они не одни. NICE советует, когда это уместно, вовлекать близких в терапию, чтобы помощь человеку с ПТСР стала лучше и чтобы заметить собственные нужды близких и позаботиться о них. Если Вам самим тяжело, можно опереться на близких или обратиться к специалисту: забота о себе может помочь и ребёнку.
Что может сделать родитель дома? Сеть NCTSN советует родителям малышей объяснять случившееся простыми словами и повторять объяснения столько, сколько нужно, спокойно относиться к тому, что ребёнок стал вести себя как малыш помладше, и не допускать, чтобы его за это стыдили. Она советует также ограждать ребёнка от сюжетов о событии по телевизору и в интернете и, насколько получается, сохранять рядом с ним спокойствие и стараться не говорить при нём о своих страхах. Если ребёнок хочет рассказать, стоит его выслушать, а если не хочет — не заставлять. Школьнику можно помочь рассказать учителю, если мысли и чувства мешают ему учиться. Желание оградить ребёнка от всего, что напоминает о случившемся, понятно. Но в исследовании, где наблюдали 132 ребёнка, через полгода симптомов было больше у тех, чьи родители через месяц после травмы смотрели на случившееся и его последствия мрачно и поддерживали избегание. Это тоже связь, а не вина. Постепенно возвращаться к тому, чего ребёнок стал избегать, — одна из частей терапии с фокусом на травму, поэтому дома лучше не поощрять избегание и мягко поддерживать ребёнка, когда он возвращается к обычной жизни: в школу, к друзьям, к любимым занятиям. Как говорить с ребёнком о чувствах, мы рассказываем в статье «Эмоциональный интеллект у ребёнка».
Если ребёнок потерял близкого человека, горе и травма могут переплетаться. Многие дети постепенно справляются, но у некоторых появляются стойкие трудности, которые мешают им в обычной жизни и не дают вспоминать хорошее об ушедшем человеке; сеть NCTSN описывает это как травматическое горе (childhood traumatic grief). NHS пишет, что с детьми о смерти полезнее говорить прямо и открыто, чем скрывать правду. Американская академия детской и подростковой психиатрии (AACAP) советует не заставлять испуганного ребёнка идти на похороны; ему может помочь другой способ почтить память ушедшего, например зажечь свечу, посмотреть фотографии или рассказать о нём историю. Там же названы признаки, при которых ребёнку может понадобиться помощь специалиста, например если он снова и снова говорит, что хочет уйти к умершему.
Что помогает детям и подросткам
Прежде всего детям и подросткам рекомендуют когнитивно-поведенческую терапию с фокусом на травму. Её советуют NICE, ISTSS и ВОЗ. Ребёнок вместе со специалистом узнаёт, что с ним происходит, учится справляться с сильными чувствами, постепенно рассказывает историю травмы и возвращается к тому, чего стал избегать. В это же время специалист встречается с родителями, а также проводит совместные встречи ребёнка и родителя. На этом методе построена отдельная программа с тем же английским названием — TF-CBT (Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy). Она рассчитана на детей от 3 до 18 лет, обычно занимает 8–25 встреч, и её проверили в 25 рандомизированных исследованиях. NICE называет 6–12 встреч, а при необходимости их может быть больше.
Насколько она помогает? В сетевом метаанализе (network meta-analysis) объединили результаты 70 рандомизированных исследований, в которых участвовали больше 5500 детей и подростков; такой метаанализ позволяет сопоставить сразу несколько методов, даже если в одном исследовании их напрямую не сравнивали. КПТ с фокусом на травму снижала симптомы ПТСР значительно сильнее, чем в группах пассивного контроля, то есть в группах сравнения, где дети не проходили терапию, а, например, ждали своей очереди на неё. Размер этого эффекта (g = 1,06), то есть разницу между группами, принято считать большим. Похожие результаты были и через 6–24 месяца после окончания терапии. Методы без фокуса на травму в этом метаанализе тоже помогали лучше, чем ожидание своей очереди на терапию, но больше всего симптомы снижала КПТ с фокусом на травму. В другой работе исследователи собрали данные каждого из почти 1700 участников 6–18 лет из 25 исследований (это называют анализом индивидуальных данных) и выяснили, что КПТ с фокусом на травму помогает независимо от возраста ребёнка и от того, участвуют ли в терапии родители. Родителей вовлекают, когда это возможно, но и ребёнку, рядом с которым сейчас нет родителей, эта терапия может помочь. А поддерживающее консультирование (supportive counselling), один из методов без фокуса на травму, в более раннем сетевом метаанализе 32 исследований сравнивали с ожиданием своей очереди на терапию, и его эффект был небольшим и ненадёжным: его нельзя было уверенно отличить от отсутствия эффекта.
Рекомендации NICE зависят от того, сколько времени прошло после события и сколько ребёнку лет. Если после события прошло меньше месяца, а у ребёнка или подростка до 18 лет острое стрессовое расстройство или клинически значимые симптомы ПТСР, NICE советует рассмотреть активное наблюдение или индивидуальную КПТ с фокусом на травму. Если прошло больше месяца, NICE советует рассмотреть индивидуальную КПТ с фокусом на травму для детей 5–6 лет. Для детей и подростков 7–17 лет NICE советует рассмотреть её, если прошло от одного до трёх месяцев, и предложить, если прошло больше трёх. Для детей младше пяти лет, если прошло больше месяца, у NICE отдельных рекомендаций нет. Но и для них помощь есть: детско-родительская психотерапия (Child-Parent Psychotherapy, CPP; о ней ниже), а программа TF-CBT рассчитана на детей с трёх лет.
Второй метод — десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ; eye movement desensitization and reprocessing, EMDR); как она устроена, мы рассказываем в главе о психотерапии взрослых. ВОЗ и ISTSS дают ей сильную рекомендацию, а NICE советует рассмотреть её для детей 7–17 лет, если прошло больше трёх месяцев и КПТ с фокусом на травму не помогла или не подошла. В том же метаанализе 70 исследований после ДПДГ детям тоже становилось заметно лучше, чем тем, кто ждал своей очереди на терапию.
Для самых маленьких, от рождения до пяти лет, есть детско-родительская психотерапия: родитель и малыш приходят вместе, и специалист помогает им вместе пережить случившееся и восстановить чувство безопасности. Обычно это 20–32 еженедельные встречи. Калифорнийский каталог доказательных программ для детей и семей (CEBC) относит её в разделе терапии травмы к методам, поддержанным исследованиями. Для детей 7–17 лет в первый месяц после события разработана короткая программа для ребёнка и семьи (Child and Family Traumatic Stress Intervention, CFTSI) из четырёх встреч с ребёнком и родителем. Её проверили в пилотном, то есть предварительном и небольшом, рандомизированном исследовании со 106 детьми: через три месяца у тех, кто прошёл CFTSI, реже находили полное ПТСР, а также частичное (когда признаков меньше, чем нужно для диагноза), чем у тех, кто вместо этого получил четыре поддерживающие встречи.
Если одно событие, например стихийное бедствие, пережили сразу многие дети, NICE советует в первый месяц рассмотреть для детей 7–17 лет групповую КПТ с фокусом на травму. Помощь можно организовать и в школе. Школьная программа для детей 8–15 лет (Cognitive Behavioral Intervention for Trauma in Schools, CBITS) включает групповые и индивидуальные встречи с детьми, а также встречи с родителями и учителями; каталог CEBC оценивает её как перспективную. В руководстве ISTSS 2019 года о KidNET, варианте нарративной экспозиционной терапии (narrative exposure therapy, NET) для детей, сказано, что данных пока недостаточно, чтобы его рекомендовать.
Лекарства при ПТСР детям и подросткам NICE советует не назначать, и ВОЗ тоже не рекомендует им антидепрессанты при ПТСР. В рандомизированном исследовании, где участвовали дети и подростки (всего 131 человек), сертралин помогал не лучше плацебо, то есть таблетки-пустышки. Если ребёнок уже принимает препараты по другому поводу, пожалуйста, не отменяйте их сами, а сначала обсудите это с врачом.
Психотерапия взрослых: что рекомендуют руководства
При ПТСР у взрослых руководства ставят на первое место психотерапию с фокусом на травму. Как мы уже писали, «с фокусом на травму» значит, что в терапии работают с воспоминанием о травмирующем событии и с тем, что оно значит для человека. Большинство таких курсов длится около трёх месяцев. VA/DoD настоятельно рекомендует индивидуальную психотерапию с фокусом на травму — пролонгированную экспозицию (prolonged exposure, PE), когнитивно-процессуальную терапию (cognitive processing therapy, CPT) или ДПДГ — и ставит её выше лекарств. ВОЗ называет доказательные психологические методы терапией первого выбора. В одном обзоре сопоставили десять клинических руководств по терапии ПТСР у взрослых, выпущенных в разных странах и международными организациями. Выше всего в общем рейтинге оказались пролонгированная экспозиция и когнитивно-процессуальная терапия, а следом шли когнитивная терапия ПТСР (cognitive therapy for PTSD, CT-PTSD), ДПДГ и нарративная экспозиционная терапия.
Руководства оценивают методы по-разному. У NICE «предложить» означает сильную рекомендацию, а «рассмотреть» — рекомендацию, польза которой менее определённа. У VA/DoD слабая рекомендация «за» — тоже рекомендация в пользу метода, только менее уверенная. ISTSS называет метод «с новыми данными», когда результаты у него лучше, чем в группе сравнения, но качество доказательств или уверенность в эффекте пока не позволяют дать ему более высокий уровень рекомендации. А слова «данных недостаточно» не означают, что метод не помогает. Так пишут, когда в обзорах, отобранных для руководства, пока мало качественных данных: исследований немного, они небольшие, их проводили только разработчики метода или их результаты расходятся. ISTSS тоже подчёркивает, что отсутствие доказательств не означает отсутствия эффекта. APA поясняет, что оценка «данных недостаточно» связана с её требованиями к качеству исследований и что по некоторым методам накоплено немало данных, полученных другими способами исследования.
Так, в руководстве APA, обновлённом в 2025 году, к первой линии, то есть к методам, которые советуют в первую очередь, отнесены когнитивно-процессуальная терапия, пролонгированная экспозиция и КПТ с фокусом на травму; под КПТ с фокусом на травму APA понимает широкую группу методов. Когнитивную терапию, ДПДГ и нарративную экспозиционную терапию APA относит ко второй линии и рекомендует условно, то есть более осторожно. Исследователи ДПДГ в разборе 2026 года пишут, что в этом руководстве ДПДГ оценена не так, как в других руководствах последних десяти лет. В самом руководстве APA объясняет отличия от других руководств тем, как оно составлено. APA опиралась только на систематические обзоры, и её рекомендации повторяют то, как методы сгруппированы в этих обзорах. Кроме того, в исследованиях, где методы с фокусом на травму, в том числе ДПДГ, сравнивали друг с другом напрямую, APA не нашла достаточных данных о том, что какой-то из них помогает сильнее.
Все эти методы работают с самой травмой, но по-разному, и описания ниже могут помочь понять, какой из них ближе Вам.
Пролонгированная экспозиция. Человек вместе со специалистом снова и снова вспоминает травмирующее событие в безопасной обстановке и постепенно возвращается в безопасные ситуации, которых стал избегать. Обычно это 8–15 еженедельных встреч по 60–90 минут: сначала человек осваивает дыхательный приём, через несколько встреч начинает рассказывать о событии, а между встречами слушает запись своего рассказа. Поначалу это непросто, но тяжёлые чувства при этом обычно недолгие, и со временем воспоминание перестаёт пугать так, как раньше. VA/DoD, ISTSS и APA дают методу сильную рекомендацию. В среднем после курса диагноза ПТСР уже не было у 53 % начавших терапию и 68 % завершивших её. В этом методе о событии рассказывают подробно, но к рассказу переходят не сразу, и специалист следит, чтобы человек двигался в своём темпе.
Когнитивно-процессуальная терапия. Здесь в центре — мысли, которые «застряли» после травмы: «это я виноват», «никому нельзя доверять», «мир опасен». Обычно это 12 еженедельных встреч, между ними человек заполняет листы с упражнениями. Подробно описать травму можно, но это не обязательно: такую возможность обсуждают со специалистом. У метода большая доказательная база и сильные рекомендации VA/DoD, ISTSS и APA. Стоит учитывать, что и между встречами понадобится регулярная работа.
Когнитивная терапия ПТСР. Метод Анке Элерс и Дэвида Кларка помогает изменить слишком негативное понимание травмы и её последствий, «обновить» само воспоминание и отказаться от стратегий, которые поддерживают симптомы. NICE и ISTSS рекомендуют её наравне с другими методами с фокусом на травму, а VA/DoD и APA рекомендуют её осторожнее.
Десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ). Человек вспоминает тяжёлое событие и одновременно следит за движением или звуком, которые повторяются то слева, то справа. Сначала он осваивает способы справляться с сильными чувствами, а в работе с воспоминанием замечает и связанные с ним мысли, чувства и телесные ощущения. Подробно рассказывать о травме обычно не нужно, домашних заданий нет. ДПДГ рекомендуют VA/DoD, ISTSS и NICE, APA рекомендует её условно, а ВОЗ относит к методам с наибольшей доказательной базой. NICE рекомендует предлагать её взрослым с ПТСР или клинически значимыми симптомами ПТСР, если после травмы, не связанной с боевыми действиями, прошло больше трёх месяцев, а если прошло от одного до трёх месяцев — рассмотреть, когда человек сам её предпочитает. В сетевом метаанализе 90 исследований с 6560 участниками ДПДГ и КПТ с фокусом на травму, по-видимому, лучше других снижали симптомы и чаще приводили к ремиссии, то есть к состоянию, когда симптомы уходят или почти уходят, хотя качество данных авторы оценили как умеренное или низкое. О том, зачем нужны движения глаз, спорят. По метаанализу 2013 года, они дают дополнительный умеренный эффект, но в анализе 2020 года, который приводит APA, это не подтвердилось. Одно из объяснений такое: внимание делится между воспоминанием и движением, растёт нагрузка на рабочую память (память, в которой мы удерживаем то, о чём думаем в эту минуту), и воспоминание становится менее ярким. Общество клинической психологии (12-е отделение APA) пишет, что движения глаз, возможно, не обязательны. В анализе индивидуальных данных участников значимой разницы между ДПДГ и другими видами психотерапии при ПТСР не нашли, хотя данные удалось собрать только по 8 из 15 подходящих исследований (346 человек).
Письменная экспозиционная терапия (written exposure therapy, WET). Это короткий метод из пяти встреч: на каждой человек около получаса пишет о травмирующем событии по инструкции специалиста, домашних заданий нет. В рандомизированном исследовании она не уступала когнитивно-процессуальной терапии, а досрочно её прекращали гораздо реже: 6,4 % против 39,7 %. VA/DoD даёт ей слабую рекомендацию, ISTSS относит её к методам с новыми, пока предварительными данными. APA пока считает данные о ней недостаточными. APA пишет, что по сравнению с когнитивно-процессуальной терапией и пролонгированной экспозицией разницы в эффекте нет, и опирается при этом на несколько крупных исследований разработчика метода. А то, что метод помогает лучше, чем ожидание своей очереди на терапию или обычная помощь, по оценке APA, можно предполагать, но это ещё нужно подтвердить в новых исследованиях.
Нарративная экспозиционная терапия. Человек вместе со специалистом рассказывает историю всей своей жизни, от рождения до сегодняшнего дня, и находит в этой истории место для травмирующих событий. Метод создавали для людей, переживших войну, пытки и преследования. По метаанализу 16 исследований, он помогал сильнее, чем ожидание своей очереди на терапию и методы без работы с травмой, но не превосходил другие активные методы. Прямых сравнений с другими рекомендованными методами с фокусом на травму тогда ещё не было. ISTSS даёт ему стандартную рекомендацию, APA — условную, NICE включает его в число вариантов КПТ с фокусом на травму для взрослых, а VA/DoD считает, что данных пока мало.
Терапия с фокусом на травму бывает и групповой. ISTSS даёт групповой форме стандартную рекомендацию, а VA/DoD считает, что данных о конкретных групповых программах пока мало. Рекомендованные индивидуальные методы, о которых мы писали выше, можно проводить и по защищённой видеосвязи, если метод проверен в таком формате или других вариантов нет. VA/DoD даёт этому сильную рекомендацию. Бывают и интенсивные форматы, когда встречи проходят несколько раз в неделю. В исследовании со взрослыми, пережившими насилие в детстве, при интенсивном курсе симптомы уменьшались быстрее, а итог был сходным; подробнее об этом исследовании — ниже, в разговоре о комплексном ПТСР.
Как часто терапия помогает? После терапии с фокусом на травму диагноза ПТСР уже не было у 64 % гражданских участников и 44 % военных — это данные обзора 41 рандомизированного исследования. Для сравнения: среди тех, кто ждал своей очереди на терапию или получал минимальную поддержку, диагноза не было у 17 % гражданских участников и 8 % военных, а после антидепрессантов из групп селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС; selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН; serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors, SNRI) — у 57 % и 37 %. У военных и ветеранов картина сложнее: по обзору 36 рандомизированных исследований, после когнитивно-процессуальной терапии и пролонгированной экспозиции симптомы заметно уменьшились у 49–70 % участников, хотя примерно у двух третей диагноз по формальным критериям сохранялся. Авторы заключают, что у многих улучшение было клинически значимым, то есть достаточно большим, чтобы иметь значение для самого человека, однако нужно совершенствовать существующие методы и разрабатывать новые. По метаанализу 22 исследований, результаты терапии держатся: через год и дольше после её окончания эффект сохранялся и у методов с фокусом на травму, и у других. Авторы отмечают, что наблюдений дольше года пока немного, а долгосрочный эффект методов, кроме КПТ, ещё нужно подтвердить.
Терапию досрочно прекращают примерно 16–21 % участников исследований, при методах с фокусом на травму чаще; в одном из обзоров эта разница была у военных, а у гражданских участников её не нашли. Разница в результатах велика, когда терапию сравнивают с ожиданием своей очереди, как в цифрах выше, и намного меньше, когда между собой сравнивают разные виды терапии. В метаанализе 157 исследований, о котором мы писали во вступлении, методы в целом значимо не различались между собой, но КПТ с фокусом на травму помогала немного сильнее методов без фокуса на травму, хотя до конца её проходили чуть реже. Авторы просят толковать эти результаты осторожно: исследования сильно различались между собой.
Об этом лучше знать заранее: по ходу терапии на время может стать тяжелее, и это ещё не значит, что терапия не помогает. В клиниках Министерства по делам ветеранов США у 22,9 % ветеранов, проходивших когнитивно-процессуальную терапию или пролонгированную экспозицию, симптомы в какой-то момент заметно усиливались. Но в исследовании, где участвовали 192 женщины, пережившие насилие, даже у тех, кому временно становилось хуже, к концу курса было клинически значимое улучшение, а досрочно прекращали терапию они не чаще других. Если Вам становится хуже, об этом стоит сказать специалисту: так бывает, и с этим работают. APA описывает случаи, когда ухудшение создаёт риск: например, усиливаются гнев или импульсивность, человек причиняет вред себе или другим или снова начинает употреблять алкоголь или наркотики. В таких случаях специалист может рассмотреть, не изменить ли темп или интенсивность работы, не сделать ли временную паузу или не перейти ли к другому подходу, а решения о терапии, по APA, лучше принимать вместе с человеком.
Как работают с комплексным ПТСР? Методы с фокусом на травму помогают и здесь: в исследованиях у людей с комплексным ПТСР и без него симптомы снижались заметно и примерно одинаково, хотя при комплексном ПТСР они и в начале, и в конце терапии были выше. NICE советует отводить больше времени на то, чтобы выстроить доверие, удлиняя встречи или увеличивая их число, учитывать, насколько безопасна и устойчива жизнь человека, и помогать справляться с тем, что мешает терапии, например с трудностями регуляции эмоций. Исследовательница комплексного ПТСР Мэрилин Клойтр пишет, что при комплексном ПТСР может понадобиться больше разных методов помощи или более долгий курс.
Среди специалистов идёт спор о поэтапном подходе (phase-based approach). Одни считают, что сначала нужна стабилизация (человек учится регулировать эмоции и выстраивать отношения), и только потом работа с воспоминаниями. Такой порядок описан в позиции ISTSS по комплексному ПТСР, хотя там же сказано, что значение этой последовательности ещё нужно проверить. На этой идее построен метод, который разработала Мэрилин Клойтр, — тренинг навыков регуляции эмоций и межличностных отношений (Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation, STAIR). В её исследовании, где участвовали 104 женщины с ПТСР после насилия в детстве, курс длился 16 недель: восемь встреч человек учился замечать и называть свои чувства, справляться с сильными эмоциями, выдерживать тяжёлые состояния и выстраивать отношения с людьми, а следующие восемь работал с воспоминаниями о травме. Вариант «сначала тренинг навыков, потом экспозиция» досрочно прекращали реже, чем вариант «сначала поддерживающие беседы, потом экспозиция», — 15 % против 39 %, а через полгода устойчивая ремиссия была у 24 % участниц в первом варианте и ни у кого во втором. APA тоже пишет, что при комплексном ПТСР может понадобиться включать в работу приёмы безопасности и стабилизации. По компонентам и этапам построена и детская программа TF-CBT, о которой мы писали выше.
Другие авторы в обзоре руководств указывают, что нет строгих исследований, которые показывали бы, что без стабилизации не обойтись. Среди авторов этого обзора — разработчики пролонгированной экспозиции, когнитивно-процессуальной терапии, письменной и нарративной экспозиционной терапии: Эдна Фоа, Патриция Резик, Дениз Слоун и Франк Нойнер. Так что спорят в том числе создатели методов. В рандомизированном исследовании, где участвовали 149 взрослых с ПТСР после насилия в детстве (о нём мы писали выше), обычная пролонгированная экспозиция, её интенсивный вариант (12 встреч за четыре недели и две поддерживающие встречи) и STAIR перед экспозицией дали большое улучшение, и через год значимой разницы между ними не было. Доля тех, кто прекращал терапию досрочно, тоже значимо не различалась. Национальный центр ПТСР США пишет, что первые исследования, в которых участвовали люди с ПТСР по критериям DSM-5, пока не нашли у поэтапного подхода преимущества для людей с комплексным ПТСР. APA добавляет, что сложные проявления травмы могут успешно поддаваться и методам первой линии.
В 2020 году вышел сетевой метаанализ (network meta-analysis), в который вошли исследования с людьми, пережившими комплексную травму. Его авторы сравнивали разные виды помощи и их составные части и пришли к такому выводу.
Вывод
Симптомы ПТСР сильнее всего снижали многокомпонентные вмешательства с когнитивной реструктуризацией (cognitive restructuring) и экспозицией в воображении (imaginal exposure), то есть программы из нескольких частей, где работают и с мыслями о травме, и с самим воспоминанием, мысленно к нему возвращаясь.
По сетевому метаанализу 2020 года, PLOS Medicine
Поэтапность авторы рассматривали как один из компонентов таких вмешательств и предложили уйти от спора «поэтапный подход или нет». Поэтому порядок работы можно выбрать вместе со специалистом, с учётом Вашего состояния и того, что Вам ближе.
Сон, кошмары, алкоголь и моральная травма
Проблемы со сном бывают почти у всех людей с ПТСР, а кошмары после терапии с фокусом на травму нередко проходят не до конца, хотя уменьшаются они заметнее, чем бессонница. При бессоннице Национальный центр ПТСР США советует прежде всего когнитивно-поведенческую терапию инсомнии, то есть бессонницы (cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I). Обычно это шесть встреч. Сон улучшается у 7 из 10 завершивших курс, кошмаров становится меньше, и центр предпочитает эту терапию лекарствам, потому что она помогает лучше. VA/DoD даёт празозину, препарату от давления, слабую рекомендацию при кошмарах, а для терапии ПТСР в целом данных о нём, по оценке APA, пока мало. А в большом исследовании Министерства по делам ветеранов, где участвовали 304 ветерана боевых действий, он не отличался от плацебо. Правда, в исследование брали только людей в относительно стабильном состоянии, и его автор допускает, что поэтому в него могли не попасть те, кому препарат помог бы. Есть и метод репетиции образов (imagery rehearsal therapy, IRT), в котором человек заранее «переписывает» сюжет кошмара и мысленно репетирует новый, но VA/DoD пока не находит достаточно данных, чтобы рекомендовать его или советовать от него отказаться. Если сон не налаживается, об этом стоит отдельно поговорить со специалистом.
Некоторые люди с ПТСР пытаются справиться с симптомами с помощью алкоголя или других веществ, и у 45 % взрослых с ПТСР есть трудности, связанные с алкоголем или наркотиками. Каннабис VA/DoD настоятельно не рекомендует при ПТСР. Трудности с алкоголем или наркотиками — не повод отказывать человеку в терапии травмы. NICE пишет, что людей не следует исключать из терапии только из-за этого, VA/DoD советует не считать сопутствующую зависимость препятствием для рекомендованных видов психотерапии ПТСР, а APA настоятельно рекомендует как первую линию терапию с фокусом на травму вместе с обычной помощью при зависимости. По Кокрейновскому обзору 2016 года, такое сочетание уменьшало симптомы ПТСР сильнее, чем обычная помощь, но эффект был небольшим, а досрочно прекращали терапию чаще; качество этих данных авторы оценивают как низкое или очень низкое. Есть и объединённые программы, например COPE (Concurrent Treatment of PTSD and Substance Use Disorders Using Prolonged Exposure) — одновременная терапия ПТСР и зависимости, где пролонгированную экспозицию сочетают с профилактикой рецидива, то есть с работой над тем, чтобы не вернуться к употреблению.
Военных, спасателей, полицейских и медиков иногда тяготит не столько страх, сколько вина и стыд: за то, что сделали сами, чего не удалось предотвратить или чему стали свидетелями. Это называют моральной травмой (moral injury) — тяжёлыми психологическими, поведенческими, социальными и иногда духовными последствиями событий, которые противоречат глубоким моральным убеждениям и ожиданиям человека. Моральная травма не диагноз и может быть и с ПТСР, и без него. Национальный центр ПТСР США пишет, что в ряде исследований пролонгированная экспозиция и когнитивно-процессуальная терапия уменьшали вину и стыд, связанные с травмой, но в одном исследовании вина после них, как правило, сохранялась. Отдельные методы для моральной травмы сейчас проверяют в исследованиях с военными и ветеранами. Об этих переживаниях тоже стоит сказать специалисту.
Есть и тема, о которой тяжело говорить. При ПТСР выше риск самоубийства: в шведском исследовании, где наблюдали 3,1 млн человек в возрасте от 14 до 44 лет, риск смерти от самоубийства был повышен и у женщин, и у мужчин с ПТСР. Поэтому, если приходят мысли о смерти, о них лучше прямо сказать специалисту. Вместе с ним можно составить план безопасности (safety plan): как заметить приближение кризиса, что помогает переждать, к кому обратиться, как сделать дом безопаснее. Если у Вас или у близкого человека появились мысли о самоубийстве или о том, чтобы причинить себе вред, пожалуйста, не откладывайте: в США можно круглосуточно позвонить или написать на номер 988, в странах Евросоюза — позвонить на 112, другие линии помощи есть в каталоге Find A Helpline.
Другие подходы: что известно и что пока нет
Кроме методов, которые руководства ставят на первое место, есть подходы, устроенные иначе. Исследований у них меньше или их результаты пока менее однозначны, но, как мы писали в главе о психотерапии взрослых, это ещё не значит, что они не помогают: вопрос пока открыт.
Терапия, ориентированная на настоящее (present-centered therapy, PCT). Здесь работают с тем, как ПТСР мешает жить сейчас, и не возвращаются подробно к самой травме. По Кокрейновскому обзору, она помогает сильнее, чем простое ожидание своей очереди на терапию, а досрочно прекращают её реже, чем терапию с фокусом на травму. Сразу после курса терапия с фокусом на травму помогала сильнее, но через полгода разница заметно уменьшилась: по оценке специалистов она перестала быть статистически значимой, то есть её уже нельзя было уверенно отличить от случайной, а по ответам самих участников в опросниках небольшая разница сохранялась. ISTSS даёт ей стандартную рекомендацию, VA/DoD — слабую, а APA пока считает данные недостаточными.
Интерперсональная психотерапия (ИПТ; interpersonal psychotherapy, IPT). Здесь работают с отношениями и с тем, как травма их изменила. Метод создали Джеральд Клерман, Мирна Вайсман и коллеги для помощи при депрессии, а для ПТСР его адаптировал психиатр Джон Марковиц. В его рандомизированном исследовании участвовали 110 человек. Симптомы уменьшились больше чем на 30 % у 63 % тех, кто проходил интерперсональную психотерапию, у 47 % в группе пролонгированной экспозиции и у 38 % в группе релаксации, но различия между группами не были статистически значимыми. Интерперсональная психотерапия не уступила экспозиции. Досрочно её прекращали реже, 15 % против 29 %, хотя эта разница не была статистически значимой. Люди с депрессией прекращали экспозицию досрочно в 9 раз чаще, чем люди без депрессии. В обзоре 2024 года Марковиц пишет, что исследований пока немного, но результаты разных исследовательских групп говорят в пользу метода. В метаанализе других авторов 2024 года она помогала лучше, чем в группах сравнения, где её не проводили, и не уступала другим методам, в основном экспозиционным, хотя сравнений с другими методами было всего три, а эффект, по словам авторов, мог быть завышен. VA/DoD, ISTSS и APA пока считают, что данных о ней мало.
Эмоционально-фокусированная терапия травмы (emotion-focused therapy for trauma, EFTT). Её разработала канадский психолог Сандра Пайвио для взрослых, переживших насилие в детстве; это не то же самое, что эмоционально-фокусированная терапия для пар. В исследовании с 32 взрослыми после 20 недель терапии состояние заметно улучшалось по нескольким показателям, а у тех, кто пока ждал начала терапии, почти не менялось. При повторной оценке, в среднем через 9 месяцев, улучшения сохранялись. Участников распределяли по группам не случайным образом (без рандомизации), и исследований у метода пока немного. APA в руководстве 2025 года относит эмоционально-фокусированную терапию (вариант с воображаемой конфронтацией) к методам, о которых данных пока недостаточно.
Краткая эклектическая психотерапия ПТСР (brief eclectic psychotherapy for PTSD, BEPP). Она соединяет элементы когнитивно-поведенческой и психодинамической терапии. В рандомизированном исследовании с 30 участниками у тех, кто её прошёл, симптомы ПТСР уменьшались сильнее, чем в контрольной группе, где её не проводили. APA в руководстве 2017 года давала ей условную рекомендацию, а в 2025 году сочла данные недостаточными; VA/DoD тоже не находит достаточных доказательств. О психодинамической терапии при ПТСР исследований пока мало: в метаанализе 2024 года нашлось всего два рандомизированных исследования.
Телесные подходы и движение. В методе соматического переживания (Somatic Experiencing, SE) Питера Левина человек учится замечать телесные ощущения и постепенно завершать «застывшие» реакции на угрозу. В рандомизированном исследовании с 63 участниками после 15 еженедельных встреч симптомы уменьшались сильнее, чем у тех, кто пока ждал своей очереди на терапию. В обзоре 2021 года авторы нашли предварительные данные о положительном эффекте, хотя качество исследований было разным, и выделили то, что отличает этот метод: он опирается на ресурсы человека и использует прикосновения. ISTSS относит метод к подходам с новыми данными, а VA/DoD и APA считают данные недостаточными. Готовя руководство 2025 года, APA искала и исследования сенсомоторных (sensorimotor) методов, но, как и для поливагальных, отдельных оценок для них в руководстве нет.
Изучают при ПТСР и йогу: в метаанализе 2024 года участники сами отмечали улучшение, а когда симптомы оценивали специалисты, разница с группами сравнения была статистически незначимой. Авторы считают, что йога, вероятно, безопасна и полезна в сочетании с основной помощью: в шести исследованиях, где следили за нежелательными последствиями, серьёзных не было. Похожий вывод сделали Хольгер Крамер и коллеги: по их мнению, йоге можно дать слабую рекомендацию как дополнению к основной помощи.
Физическую активность тоже изучают вместе с обычной помощью. В метаанализе 11 исследований с 605 участниками (в пяти из них изучали йогу или похожие практики) упражнения уменьшали симптомы ПТСР и улучшали сон, но VA/DoD и APA пока считают, что данных мало. Снижению стресса на основе осознанности (mindfulness-based stress reduction, MBSR) VA/DoD даёт слабую рекомендацию.
Творческие подходы. Арт-терапию, музыку, танец и театр тоже изучают как помощь при ПТСР. В обзоре арт-терапии 2015 года нашлось всего шесть исследований. По метаанализу 2025 года, который объединил семь исследований творческих методов, симптомы уменьшались, но результаты исследований сильно различались. VA/DoD считает, что данных пока мало.
«Тело помнит всё»: идеи Бессела ван дер Колка
Бессел ван дер Колк — американский психиатр. Травму он изучает с конца 1970-х годов, когда начал работать с ветеранами войны во Вьетнаме. По данным его фонда, он проводил первые исследования антидепрессантов из группы СИОЗС при ПТСР и входил в первую команду, которая по снимкам мозга (нейровизуализация) изучала, как травма меняет его работу. По его инициативе начали создавать и сеть NCTSN. Его книга «Тело помнит всё» (2014) стала бестселлером и переведена на 35 языков. Нередко люди приходят к психологу, уже прочитав её, поэтому мы рассказываем о его идеях и о том, что говорят о них исследования.
Центральная мысль книги ван дер Колка: травма продолжает жить в теле. Тело продолжает готовиться к защите, как будто опасность не прошла, и человеку трудно чувствовать себя в безопасности в собственном теле и рядом с людьми. Стресс, по его словам, заканчивается вместе с трудной ситуацией, а травму человек переживает снова и снова. Поэтому, считает он, помогают отношения, в которых человека слышат, и поиск слов для того, что происходит внутри, а также методы, которые работают с телом.
Много внимания он уделяет детству. В комментарии 2016 года он пишет, что жестокое обращение с детьми меняет то, как ребёнок оценивает опасность. По его словам, значение травмы, пережитой в семье, до сих пор не признают ни диагностические системы, ни основные подходы к терапии. Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) тоже называют жестокое обращение с детьми серьёзной проблемой общественного здоровья. О неблагоприятном детском опыте и его связи со здоровьем мы подробно писали в статье «Хронический стресс».
Что показали его собственные исследования? В исследовании флуоксетина 1994 года препарат помогал лучше плацебо, хотя у ветеранов слабее, чем у гражданских участников. В исследовании 2007 года 88 человек в течение 8 недель получали ДПДГ, флуоксетин или плацебо. Через полгода после окончания курса симптомов ПТСР не осталось у 75 % тех, кто прошёл ДПДГ и пережил травму уже взрослым. Среди прошедших ДПДГ, чья травма была в детстве, таких было 33 %, а в группе, принимавшей антидепрессант флуоксетин, — ни одного человека. ДПДГ, которую он изучал, сегодня входит в число методов с сильной рекомендацией VA/DoD и ISTSS. В исследовании йоги 2014 года участвовали 64 женщины с давним ПТСР, которым не помогли другие методы. После курса диагноза ПТСР уже не было у 52 % в группе йоги и у 21 % в группе сравнения. Авторы пишут, что эффект сопоставим с эффектом изученных видов психотерапии и лекарств. Но напрямую с лекарствами йогу не сравнивали, а изучали её как дополнение к основной помощи. В исследовании нейробиоуправления (нейрофидбека; neurofeedback) 2016 года после курса диагноз ПТСР сохранялся у 27 % участников, а среди тех, кто пока ждал своей очереди, — у 68 %. Но плацебо-группы не было, и авторы сами пишут, что выводы были бы надёжнее, если бы результат сравнивали с имитацией процедуры.
Руководства пока оценивают эти направления осторожно: VA/DoD считает данные о йоге и нейробиоуправлении недостаточными, APA в 2025 году — тоже, а ISTSS относит йогу и нейробиоуправление к методам с новыми данными. При этом ван дер Колк сомневается, что с реакциями выживания можно работать только через разговор и мысли, тогда как руководства дают сильные рекомендации когнитивным методам. У его идей есть и критики. Психолог Ричард Макнелли пишет, что травматические события люди обычно помнят слишком хорошо, и оспаривает мысль, что тяжёлую травму можно полностью забыть из-за диссоциации. Кит Кокс и Трент Кодд в редакционной статье 2023 года пишут, что книга, кроме ДПДГ, продвигает много методов, у которых мало доказательств или их нет вовсе, а когнитивно-процессуальную терапию и пролонгированную экспозицию обходит вниманием или критикует. При этом они же отмечают, что, по первым данным, йога, практики осознанности и медитация могут уменьшать симптомы ПТСР и их разумно использовать как дополнение после терапии первой линии.
Работы ван дер Колка привлекли внимание к телу, отношениям и детскому опыту в терапии травмы, а многие его предложения ещё проверяют в исследованиях.
Лекарства и новые методы
Из лекарств при ПТСР чаще всего используют антидепрессанты. VA/DoD настоятельно рекомендует пароксетин, сертралин и венлафаксин, а APA условно рекомендует их и флуоксетин. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило при ПТСР только сертралин и пароксетин; в других странах препараты регистрируют по своим правилам. По Кокрейновскому обзору 2026 года, при приёме антидепрессантов группы СИОЗС симптомы уменьшались у 58 % участников, на плацебо — у 35 %; уверенность в этих данных авторы оценивают как умеренную. Из-за побочных эффектов приём СИОЗС в этих исследованиях прекращали около 9 % участников. NICE советует рассмотреть венлафаксин или СИОЗС, например сертралин, для взрослых, которые сами предпочитают лекарства. ВОЗ в руководстве 2013 года советует рассмотреть антидепрессанты, если психотерапия не помогла или недоступна либо есть сопутствующая депрессия средней или тяжёлой степени. ISTSS оценивает эффект этих препаратов как небольшой. Назначает препараты чаще всего психиатр, а в США это может сделать и семейный врач, и некоторые медсёстры и помощники врача с правом назначения. Первые улучшения можно заметить примерно через 4–6 недель. Побочные эффекты обычно лёгкие или умеренные: расстройство желудка, потливость, головная боль, головокружение, у некоторых — нарушения в сексуальной сфере. Польза сохраняется, пока препарат принимают, поэтому, если Вы уже принимаете лекарство, пожалуйста, не отменяйте его сами, а сначала обсудите это с врачом. Даёт ли сочетание лекарств и психотерапии дополнительную пользу по сравнению с одной психотерапией, пока неясно.
Есть и препараты, которые при ПТСР не рекомендуют или о пользе которых пока мало данных. VA/DoD настоятельно не советует бензодиазепины и каннабис. Кетамин, рисперидон и празозин при ПТСР в целом VA/DoD скорее не советует, хотя при кошмарах, как мы писали выше, даёт празозину слабую рекомендацию. VA/DoD также скорее против того, чтобы добавлять антипсихотики, в том числе рисперидон, к другим лекарствам. APA условно не рекомендует топирамат и алпразолам (препарат из группы бензодиазепинов), а о рисперидоне и празозине считает данные недостаточными. Здесь руководства разных стран иногда расходятся: NICE допускает антипсихотики, например рисперидон, как дополнение к психотерапии, если симптомы тяжёлые и мешают жить (например, сильное гипервозбуждение, когда человек постоянно насторожен и напряжён, или психотические симптомы), а другие лекарства или психотерапия не помогли. В Кокрейновском обзоре 2026 года (исследования в него отбирали до ноября 2020 года) авторы не нашли пользы антипсихотиков: исследований, где их сравнивали с плацебо, оказалось всего 2, с 43 участниками, и уверенность в этом результате очень низкая.
Терапия с МДМА. Это не приём препарата сам по себе, а курс психотерапии, на нескольких встречах которого человек под наблюдением принимает МДМА. В двух исследованиях третьей фазы (так называют последний этап испытаний, после которого решают вопрос о регистрации) тех, кто получал МДМА, сравнивали с группой, которая проходила ту же психотерапию с плацебо. После курса диагноза ПТСР уже не было у 67 % участников против 32 % в первом исследовании и у 71,2 % против 47,6 % во втором. В августе 2024 года FDA не одобрило метод и запросило ещё одно исследование третьей фазы. По сообщению компании Lykos, замечания FDA повторяли вопросы консультативного комитета: данных о том, как долго сохраняется эффект, недостаточно, а на результат могли повлиять ожидания участников, прежде всего тех, кто раньше уже принимал МДМА. Тогда же журнал Psychopharmacology отозвал три статьи, написанные по данным исследований второй фазы, то есть более раннего этапа испытаний. В одном из центров, где их проводили, протокол (заранее утверждённый порядок исследования) нарушали настолько, что журнал расценил это как неэтичное поведение; авторы знали об этом уже при подаче статьи, но не сообщили журналу и не исключили данные этого центра. Статьи о третьей фазе (2021, 2023) не отзывали. В августе 2026 года Междисциплинарная ассоциация психоделических исследований (MAPS) прокомментировала сообщение издания Psychedelic Alpha: по его данным, компания Resilient Pharmaceuticals (прежде MAPS PBC и Lykos) повторно подала заявку в FDA, не проводя нового исследования третьей фазы. Решения FDA пока нет. VA/DoD и APA считают данные недостаточными, а APA отмечает и умеренный риск вреда. По данным APA, в США этот метод пока доступен только в исследованиях или нелегально. А таблетки «экстази» с нелегального рынка могут содержать другие вещества, о которых покупатель может не знать.
Кетамин и блокада звёздчатого ганглия. Кетамин при ПТСР изучают, но исследования пока не показали явной пользы; VA/DoD скорее не советует его, а APA не находит достаточных доказательств. Блокада звёздчатого ганглия (stellate ganglion block) — укол анестетика в нервный узел на шее — даёт противоречивые результаты, и VA/DoD считает, что данных пока мало.
Война и вынужденный переезд
Война затрагивает сразу очень многих людей, и ПТСР после неё встречается часто. По оценке, сделанной при участии ВОЗ, в странах, переживших конфликт за последние десять лет, ПТСР есть примерно у 15 % населения, то есть примерно у каждого седьмого, а 22 % живут хотя бы с одним из пяти изученных психических расстройств, например с депрессией, тревожным расстройством или ПТСР. Среди мирных жителей, которые остались в районах войны, ПТСР было у 24 % взрослых, примерно у каждого четвёртого. Среди беженцев и людей, ищущих убежища, — у 31 % взрослых, почти у каждого третьего, и примерно у 23 % детей, хотя данных о детях пока мало.
Об Украине точных данных пока немного. ВОЗ в 2023 году оценила, что примерно у 9,6 млн человек в Украине может быть то или иное нарушение психического здоровья: это не результат опроса, а расчёт — общую оценку перенесли на численность населения страны. В онлайн-опросе, в котором участвовали 2004 родителя, жившие в Украине летом 2022 года, признаки вероятного ПТСР были у 25,9 %, а вероятного комплексного ПТСР — у 14,6 %; по правилам МКБ-11 это разные группы, потому что оба диагноза одновременно не ставят. По этой выборке нельзя судить обо всём населении, а по опроснику диагноз не ставят.
Как затяжной конфликт может сказываться на теле, попробовали измерить в Южном Судане, где война идёт много лет. В исследовании участвовали 195 взрослых: специалисты гражданских и государственных организаций и жители лагерей для внутренне перемещённых лиц, то есть людей, которые были вынуждены покинуть дом, но остались в своей стране. Примерно у трети участников баллы по опроснику превышали порог, начиная с которого ПТСР считают вероятным. Вариабельность сердечного ритма — показатель гибкости работы сердца и нервной системы — у большинства оказалась ниже порогов, с которыми её сравнили авторы. Но сердечный ритм записывали всего две минуты, а эти пороги выведены для суточных записей, поэтому напрямую их сравнивать нельзя. Показатель не был связан с тем, как люди сами оценивали симптомы ПТСР. Исследование предварительное: группы сравнения нет, участников набирали в том числе через знакомых, а опросники созданы на Западе.
У войны и переезда есть свои особенности. Опасность может продолжаться, и тогда тревога и настороженность понятны. Поэтому в терапии постепенно возвращаются только к безопасным ситуациям, а если опасность реальна, осторожность — это забота о себе. APA пишет, что тем, кто по-прежнему живёт под угрозой, может больше подойти укрепление устойчивости и план безопасности, чем терапия ПТСР, а поможет ли она, если насилие продолжается, ещё изучают.
По данным ВОЗ, почти все люди, пережившие чрезвычайную ситуацию, испытывают психологический дистресс, и обычно со временем он ослабевает. Но у тех, кому пришлось уехать, к пережитому добавляются потери, разлука с близкими, неизвестность, новый язык, документы, поиск работы и жилья. На психическое здоровье беженцев влияют и трудности после переезда — материальные, социальные, связанные с получением убежища. Всё это поддерживает хронический стресс, и помощь нередко начинается с того, чтобы наладить жизнь и найти опору. По данным ВОЗ, у детей, оставшихся без родителей или без тех, кто о них заботился, повышен риск эксплуатации, жестокого обращения и пренебрежения их нуждами. Кто отвечает за защиту таких детей, зависит от страны.
Что помогает? Для людей, переживших войну, пытки и преследования, создана нарративная экспозиционная терапия, о ней мы писали выше. Метаанализ объединил 27 рандомизированных исследований психологической помощи детям во время гуманитарных кризисов. У детей, получавших помощь, симптомы ПТСР уменьшались сильнее, чем у тех, кто её не получал или пока ждал своей очереди. Большинство программ были групповыми и проходили в школах, а когда занятия вели обученные люди без профильного образования, результат не отличался от занятий со специалистами. Авторы отмечают, что результаты всех исследований могли быть искажены (риск систематической ошибки). В Иордании восьминедельная групповая программа для подростков 12–18 лет, сирийских беженцев и местных, уменьшала чувство незащищённости, дистресс и ощущение стресса, но улучшения были небольшими или умеренными, а на посттравматические реакции программа не повлияла.
Если у беженцев и людей, ищущих убежища, высок риск ПТСР, NICE советует при общем обследовании здоровья рассмотреть возможность использовать короткий проверенный опросник. Кроме того, NICE советует не откладывать терапию только из-за суда или заявления о компенсации, а если языковые или культурные различия мешают психологической помощи, рассмотреть работу с переводчиком или возможность выбрать специалиста. По данным ВОЗ, помощь беженцам и мигрантам затрудняют языковые и культурные барьеры, дискриминация и ограничения, связанные с миграционным статусом. Поэтому, если Вам трудно найти помощь там, где Вы живёте, её можно искать на родном языке, в том числе по видеосвязи, если такой формат подходит методу.
Как говорить с ребёнком о войне? ЮНИСЕФ советует узнать, что ребёнок уже знает и чувствует, говорить спокойно и по возрасту, не навешивать ярлыки на группы людей, рассказывать о тех, кто помогает, бережно завершать разговор и возвращаться к нему, ограничить поток новостей и позаботиться о себе: как мы писали выше, состояние ребёнка связано с состоянием близких взрослых. Детские линии помощи в разных странах собраны в каталоге Child Helpline International. В большинстве стран Евросоюза детская линия работает по номеру 116 111. В Украине круглосуточно работает Национальная горячая линия для детей и молодёжи организации «Ла Страда-Украина» — по номерам 116 111 и 0 800 500 225, на украинском и русском языках. С украинской SIM-карты за пределами Украины номер 116 111 недоступен. Найти близких, с которыми из-за войны пропала связь, помогает бесплатная служба Family Links Международного комитета Красного Креста; у неё есть версии на русском и украинском языках.
Бесплатно · волонтёры из Израиля
Бесплатная психологическая помощь людям, пострадавшим от военных действий
В форме на русском языке можно коротко описать, какая нужна помощь, и оставить удобный способ связи, и волонтёры свяжутся с Вами.
Для взрослых
Для детей
WhatsApp · Telegram · Viber
Практические рекомендации для взрослых и детей о том, как пережить военный стресс, мы собрали на странице «Военный стресс»; они есть и на украинском языке — для взрослых и для детей (детские рекомендации написаны для семей, где растут дети с особыми потребностями, но подойдут и другим детям). Эти рекомендации не заменяют терапию, но могут пригодиться в первые недели и месяцы.
Шесть способов справляться со стрессом: модель BASIC Ph
Модель BASIC Ph предложил израильский психолог Мули Лахад. Её истоки — в работе со школами на севере Израиля. В конце 1970-х и начале 1980-х годов город Кирьят-Шмона регулярно обстреливали ракетами, и молодой школьный психолог Лахад вместе с учителями составил десять уроков о том, как готовиться к обстрелу и как вести себя в укрытии. К 2003 году Центр профилактики стресса в общинах (Community Stress Prevention Center), который он возглавляет, уже больше двадцати лет изучал, как длительный стресс сказывается на малышах, школьниках и взрослых.
Название модели составлено из первых букв шести способов справляться со стрессом: вера и ценности (Belief), чувства (Affect), связи с людьми и привычные роли (Social), воображение (Imagination), мышление и поиск информации (Cognition) и тело (Physical). Модель интегративная: она опирается на когнитивно-поведенческий, психодинамический, экзистенциальный и гуманистический подходы. Обычно у человека есть один или несколько предпочитаемых способов, и их можно укреплять и дополнять новыми. Эти же способы служат каналами общения в кризисе: если прислушаться к тому, как человек рассказывает о случившемся, можно понять, как он справляется и что ему нужно.
Модель BASIC Ph
Что стоит за каждой буквой
Вера и ценности Belief опора на убеждения, веру и смысл
Чувства Affect выражать чувства: плакать, смеяться, делиться переживаниями
Люди и роли Social быть с близкими и в группе, держаться своей роли
Воображение Imagination мечты, игра, юмор, приятные воспоминания
Мышление Cognition искать информацию, разбираться, думать о следующих шагах
Тело Physical движение, работа, отдых, еда, тёплый душ
Как помогать Прислушаться, через какой канал человек рассказывает о случившемся, и отвечать ему через тот же канал: тому, кто ищет сведения, — надёжная информация и план по шагам, тому, кто плачет, — внимание к его чувствам.
Сотрудники центра применяли модель и в детских садах. Они напоминают, что если ребёнок не показывает тревоги, это ещё не значит, что всё в порядке, и предлагают занятия для каждого канала: рассказывать истории о людях, которые справились с трудностями; выражать чувства в рисунках; давать ребёнку маленькое поручение, чтобы он чувствовал себя полезной частью группы; превращать пугающую ситуацию в приключение и искать в ней смешное; составлять вместе список того, что точно известно, что известно отчасти и что неизвестно; держать наготове игры и занятия. Детям и самим себе авторы советуют напоминать: бояться можно, но важно не останавливаться.
В статье 2025 года Лидия Заблоцкая-Житка и Мули Лахад описывают, как применять модель при кризисе беженцев в Польше. Авторы советуют прислушиваться к тому, как человек рассказывает о случившемся, и отвечать ему через тот же канал, которым он пользуется. Например, если женщина плачет и всё время говорит о пожилых родителях, оставшихся на родине, авторы считают полезным заметить её чувства и по возможности помочь ей связаться с родителями. Можно познакомить её с другими женщинами в похожем положении и спросить, не может ли она сама кому-то помочь: так то, что со стороны выглядит как неумение справиться, помогает найти, на что она может опереться. А мужчине, который требует сведений о том, где можно получить помощь, и не может усидеть на месте, по их словам, стоит дать надёжную информацию и вместе составить план действий по шагам. Если помогающий и человек в кризисе говорят через разные каналы, это может стать ещё одним источником стресса. Авторы описывают модель как инструмент общения в кризисе, который помогает укреплять устойчивость, и пишут, что она может пригодиться и самим помогающим: справляться со стрессом и противостоять выгоранию.
Статья Заблоцкой-Житки и Лахада — обзорная: модель в ней описана и показана на примерах, а сравнительного исследования её эффективности в статье нет.
Как проходит терапия и как выбрать специалиста
Работа обычно начинается с оценки состояния. Специалист расспрашивает о событиях и симптомах и нередко использует опросники: для взрослых, например, PCL-5 (PTSD Checklist for DSM-5) — опросник из 20 пунктов о симптомах ПТСР, для детей — CATS. Короткий скрининговый опросник из пяти вопросов PC-PTSD-5 (Primary Care PTSD Screen for DSM-5), созданный для первичной медицинской помощи, можно пройти и самостоятельно, чтобы понять, стоит ли обращаться. Всё это ориентиры, а не диагноз.
Сколько длится терапия? По NICE, у взрослых КПТ с фокусом на травму и ДПДГ обычно занимают 8–12 встреч, у детей — 6–12, а если нужно, например при многократных травмах, — больше; при комплексном ПТСР может понадобиться больше времени. Во многих методах есть задания между встречами.
Результат связан и с отношениями со специалистом. Их называют терапевтическим альянсом (therapeutic alliance): это эмоциональная связь человека и специалиста, когда они вместе работают над целями и задачами терапии. Чем крепче терапевтический альянс, тем меньше симптомов в итоге — это показал метаанализ исследований при ПТСР. С самим альянсом, по некоторым данным, связаны то, как человек строит близкие отношения (стиль привязанности), и то, как он справляется с трудностями. Это согласуется с более широкими данными: в 295 исследованиях с более чем 30 000 участниками связь между терапевтическим альянсом и результатом терапии сохранялась при разных подходах и в разных странах. В когнитивно-процессуальной терапии симптомы снижались сильнее после встреч, где были высоки и мастерство специалиста, и терапевтический альянс. APA, приводя первый из этих метаанализов, оговаривает, что сама по себе связь не доказывает, что улучшение наступает именно благодаря альянсу, хотя значения альянса это не отменяет. Там же APA пишет, что для лучшего результата специалисту важно восстанавливать альянс, если в отношениях возникло напряжение.
Имеет значение и то, какой метод выбирает сам человек. В рандомизированном исследовании те, кто получил тот вариант, который сам предпочитал, — пролонгированную экспозицию или сертралин, — чаще доводили терапию до конца, и диагноза ПТСР у них чаще уже не было. Поэтому Вы можете обсудить со специалистом разные варианты, в том числе и то, нужно ли будет подробно рассказывать о событии.
NICE напоминает специалистам, что люди с ПТСР могут приходить на терапию с опаской, тревогой или стыдом, избегать её, считать, что с ПТСР ничего нельзя сделать, и с трудом доверять: избегание — один из признаков самого ПТСР. Поэтому NICE советует специалистам заранее предупреждать, что во время терапии симптомы могут на время усилиться, а если человек пропустил встречу, связаться с ним и гибко подходить к правилам посещения. Такой подход называют учитывающим травму (trauma-informed approach). SAMHSA выделяет в нём шесть принципов (их приводит и CDC): безопасность; надёжность и открытость; поддержка людей с похожим опытом; сотрудничество и взаимность; поддержка сил человека и возможность выбора; внимание к культурным, историческим и гендерным вопросам. SAMHSA предлагает видеть в симптомах лучшую и самую устойчивую попытку человека справиться с пережитым.
Шесть принципов
Подход, учитывающий травму
Безопасность
Надёжность и открытость
Поддержка людей с похожим опытом
Сотрудничество и взаимность
Поддержка сил человека и возможность выбора
Внимание к культурным, историческим и гендерным вопросам
Принципы по SAMHSA, их приводит и CDC.
Важна и подготовка специалиста. В одном исследовании психотерапевты учились когнитивно-процессуальной терапии, и после обучения часть из них обсуждала свои случаи с экспертом на групповых консультациях. У их пациентов симптомы ПТСР уменьшались заметнее, чем у пациентов тех, кто консультаций не получал. Статистически значимой эта разница была только для консультаций, на которых не слушали записи встреч, хотя состояние пациентов улучшалось во всех группах. NICE тоже советует, чтобы помощь оказывали обученные специалисты, работающие под постоянной супервизией, то есть регулярно разбирающие свою работу с более опытным коллегой. О супервизии мы подробно писали в статье «Супервизия в психологии». Работа с травмой нагружает и самого специалиста, и сеть NCTSN описывает это как вторичный травматический стресс (secondary traumatic stress); его стоит замечать и самому специалисту, и его супервизору.
О чём можно спросить специалиста? Учился ли он методу с фокусом на травму и продолжает ли разбирать свои случаи с более опытным коллегой; работает ли он с Вашей трудностью, с людьми Вашего возраста или с детьми возраста Вашего ребёнка; можно ли встречаться на родном языке или по видеосвязи; как устроена конфиденциальность. Правила конфиденциальности и то, кто имеет право работать с травмой, зависят от страны, поэтому лучше уточнить, как это устроено там, где Вы живёте.
В реестре специалистов ABA&Psy в карточке каждого специалиста описаны его образование, методы и трудности, с которыми он работает. Подходящего специалиста там может не оказаться, поэтому можно посмотреть и другие каталоги: профессиональных ассоциаций, страховых компаний, служб помощи беженцам в Вашей стране. Если Вам сейчас очень тяжело, лучше не ждать, пока найдётся специалист: в США можно круглосуточно позвонить или написать на номер 988, в странах Евросоюза — позвонить на 112, линии помощи в других странах собраны в каталоге Find A Helpline.
Вопросы и ответы
Проходит ли ПТСР само? Иногда да: по данным ВОЗ, до 40 % людей с ПТСР выздоравливают в течение года. Но если симптомы держатся дольше месяца и мешают жить, лучше не ждать, пройдёт ли само: терапия с фокусом на травму помогает многим.
Что значит «с фокусом на травму»? Это значит, что работа направлена на воспоминание о травмирующем событии и на то, что оно значит для человека. Так устроены пролонгированная экспозиция, когнитивно-процессуальная терапия, ДПДГ и другие методы, о которых мы рассказали выше. Большинство таких курсов длится около трёх месяцев.
Может ли ПТСР проявиться не сразу? Иногда признаков ПТСР становится достаточно для диагноза только через полгода и позже; так бывает примерно в четверти случаев ПТСР. Обычно расстройство вырастает из прежних, более слабых симптомов, а не появляется «из ниоткуда».
Не поздно ли обращаться, если прошли годы? Не поздно. Например, взрослым с ПТСР после насилия в детстве терапия с фокусом на травму помогала спустя много лет после событий: симптомы заметно уменьшались, и через год улучшение сохранялось.
Обязательно ли рассказывать о травме в подробностях? Не обязательно: это зависит от метода. В пролонгированной экспозиции к воспоминанию возвращаются подробно, в когнитивно-процессуальной терапии подробный рассказ по желанию, а в ДПДГ подробно рассказывать обычно не нужно, хотя думать о событии во время встречи всё же придётся. Какой вариант Вам ближе, можно обсудить со специалистом, и Ваше предпочтение здесь имеет значение.
Может ли во время терапии стать хуже? Да, временно так бывает, и NICE советует специалистам заранее предупреждать об этом. В исследовании, где участвовали 192 женщины, пережившие насилие, даже у тех, кому временно становилось хуже, к концу курса было клинически значимое улучшение, и досрочно прекращали терапию они не чаще других. Если Вам становится тяжелее, об этом стоит сказать специалисту: вместе можно изменить темп, сделать паузу или выбрать другой подход.
Нужны ли антидепрессанты? Руководства ставят на первое место психотерапию с фокусом на травму. Антидепрессанты — один из вариантов для взрослых: NICE советует рассмотреть их, если человек сам предпочитает лекарства, а ВОЗ — если психотерапия с фокусом на травму и обучение справляться со стрессом не помогли или недоступны либо если есть умеренная или тяжёлая депрессия. Детям и подросткам лекарства при ПТСР NICE и ВОЗ не рекомендуют. Решение Вы принимаете вместе с врачом.
Как понять, что ребёнку нужна помощь? Если признаки — страхи, кошмары, «детское» поведение (как будто ребёнок стал младше), игры о случившемся, вспышки гнева — держатся дольше месяца или мешают ребёнку жить, учиться и дружить, стоит обратиться к специалисту. Если ребёнку очень тяжело или он в опасности, обратиться за помощью нужно сразу, не дожидаясь месяца.
Ребёнок снова мочится в постель и боится спать один — что делать? После тяжёлого события малыши могут словно вернуться назад в развитии и бояться спать одни; сеть NCTSN советует спокойно относиться к «детскому» поведению и не допускать, чтобы ребёнка за это стыдили. Если ребёнок больше полугода просыпался сухим, а теперь снова мочится в постель, NHS советует показать его врачу, чтобы не пропустить другие причины, например запор или диабет. Если трудности держатся дольше месяца или мешают жить, стоит обратиться к специалисту.
Помогает ли терапия военным? Да, многим. У военных и ветеранов после когнитивно-процессуальной терапии и пролонгированной экспозиции симптомы заметно уменьшались у 49–70 % участников. По другому обзору, где собраны разные методы с фокусом на травму, после терапии диагноза ПТСР уже не было у 44 % военных, а среди тех, кто пока ждал своей очереди или получал минимальную поддержку, — у 8 %. У гражданских участников эта доля выше, и авторы исследований видят задачу в том, чтобы и дальше совершенствовать методы помощи военным. Если Вас не отпускают вина и стыд за то, что сделали или увидели, об этом тоже стоит сказать специалисту: такие переживания называют моральной травмой.
Одобрена ли терапия с МДМА при ПТСР? В США — нет. FDA в 2024 году её не одобрило. О повторной заявке 2026 года, поданной без нового исследования третьей фазы, известно из сообщения издания Psychedelic Alpha, которое прокомментировала MAPS. По данным APA, в США этот метод пока доступен только в исследованиях или нелегально.
Можно ли справиться самостоятельно? Многое Вы можете сделать сами, и ВОЗ пишет, что это поддерживает терапию: по возможности держаться привычного распорядка, говорить о случившемся с теми, кому доверяете, когда почувствуете, что готовы, избегать алкоголя и наркотиков или употреблять их меньше, регулярно двигаться, хотя бы понемногу гулять, заботиться о сне и учиться справляться со стрессом. Подробнее — в главе «Первые дни и недели после травмы». Если же симптомы держатся дольше месяца, самопомощь стоит дополнить терапией со специалистом.
Автор — Анастасия Юн, PhD, лицензированный психолог (США), BCBA-D, NCSP. Статья впервые опубликована 26 сентября 2026 года.
Картина к статье: слива зацветает в снегу, на ветке — японская белоглазка. Печать 회복 — «восстановление».
Что дальше
Если хотите двигаться дальше
Стресс
Хронический стресс и травма: как они влияют на тело и иммунитет
Как долгий стресс сказывается на здоровье и какие виды психотерапии помогают.
Бесплатно
Военный стресс: рекомендации для взрослых и детей
Как поддержать себя и ребёнка. Есть версии на украинском, английском и кыргызском языках.
Помощь
Реестр специалистов ABA&Psy
Образование и методы каждого, кто в нём состоит. Подходящего человека там может не оказаться, поэтому стоит посмотреть и другие каталоги.