Хронический стресс и травма: как они влияют на тело и иммунитет и что помогает

Женщина полгода почти не спит: у её отца деменция, и по ночам он уходит из дома. Днём она работает, вечером ухаживает за ним и давно не помнит, когда отдыхала сама. С детства она привыкла терпеть и не жаловаться, поэтому ни у кого не просит помощи. Мужчина второй год ждёт сокращения на работе. С детства он слышал, что мужчины не плачут, поэтому никому не говорит, как ему тревожно, — ни жене, ни друзьям. Он держится, но стал хуже спать, часто простужается и срывается по мелочам.

Истории разные, а тело у обоих откликается похоже: человек чаще болеет, хуже спит, дольше восстанавливается. Это не мнительность и не слабость. Так может проявляться хронический стресс, и у этого есть биологические причины.

В статье мы расскажем, чем хронический стресс отличается от обычного и почему психику, нервную систему, гормоны и иммунитет сегодня рассматривают как одно целое. Разберём, что происходит, когда кортизола слишком много или слишком мало, какие идеи канадского врача Габора Мате подтверждают исследования, что такое травма и как она связана со здоровьем, почему и мужчинам, и женщинам бывает трудно разрешить себе чувства и попросить о помощи и какие виды психотерапии помогают при разных трудностях.

Мы опираемся на метаанализы и крупные исследования из США, Европы и Австралии, на материалы Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Гарвардского центра развития ребёнка, а также на книги и выступления Габора Мате. Порядок медицинской и психологической помощи в разных странах устроен по-разному, поэтому сверяйтесь, пожалуйста, с тем, как она работает там, где Вы живёте.

Когда стресс становится хроническим

Стресс сам по себе — нормальная и полезная реакция. Он помогает собраться перед экзаменом, быстро действовать в опасной ситуации, выдержать тяжёлый день. Трудности начинаются тогда, когда напряжение не отпускает неделями и месяцами.

Как понять, что стресс затянулся? Клиника Мэйо связывает долгую работу систем стресса с такими признаками:

• нарушения сна;

• головная боль и мышечное напряжение;

• проблемы с пищеварением;

• тревога и подавленность;

• трудности с памятью и вниманием;

• прибавка веса.

С затяжным стрессом связаны и более частые простуды. Если Вы узнаёте себя в нескольких пунктах, это повод присмотреться к тому, что происходит в Вашей жизни, и позаботиться о себе.

Разница между коротким и затяжным стрессом видна в метаанализе больше 300 исследований за 30 лет. Короткий стресс, который длится минуты, был связан с усилением части иммунного ответа, и авторы считают это приспособлением. Более долгие, но ограниченные по времени трудности, например экзамены, ослабляли клеточную защиту, а хронический стресс — и клеточную защиту, и выработку антител. В ряде случаев уязвимее оказывались пожилые и болеющие люди.

Это же показал эксперимент с простудой, в котором участвовали 276 добровольцев. Тяжёлые события, которые длились меньше месяца, риск простуды не повышали, а трудности длиной в месяц и больше повышали его заметно. Чаще всего это были отсутствие или нехватка работы и затяжные конфликты с близкими или друзьями. Эту связь не объясняли ни круг общения, ни черты характера, ни образ жизни, ни исходные гормональные и иммунные показатели.

То, как организм приспосабливается к нагрузке, описывает понятие аллостаза — устойчивости через изменение. Нейроэндокринолог Брюс Макьюэн показал, как одни и те же системы стресса и защищают организм, и при долгой перегрузке вредят ему. Цену, которую организм платит за постоянное приспособление, он назвал аллостатической нагрузкой.

Разные ситуации по-разному действуют на гормоны стресса. По метаанализу 208 лабораторных исследований кортизол сильнее всего поднимался, когда человек не мог повлиять на ситуацию и когда его могли оценить или осудить другие. В таких условиях он и дольше всего возвращался к норме. В жизни отсутствие контроля и страх оценки часто сопровождают как раз затяжные трудности — например, долгую неопределённость на работе.

Габор Мате предлагает смотреть на стресс на трёх уровнях: сама ситуация, реакция тела, в которой выделяются адреналин и кортизол, и то, как человек воспринимает происходящее, — с его историей и убеждениями. Поэтому универсального стрессора нет: потеря работы для одного — катастрофа, а для другого может обернуться новой возможностью. Среди того, что запускает или усиливает стресс, Мате называет неопределённость, нехватку информации, конфликт и потерю контроля.

К похожим выводам приходят и исследователи стресса. Центр изучения стресса человека, где работает лаборатория Сони Люпьен, называет четыре признака ситуаций, которые вызывают стресс: новизну, непредсказуемость, угрозу самооценке и ощущение, что ситуация не под контролем. Как рассказывал нейробиолог Роберт Сапольски, гормонов стресса выделяется особенно много, когда человек не может повлиять на стресс и предсказать его, когда напряжению нет выхода и, главное, когда рядом нет поддержки. Ахим Петерс, Брюс Макьюэн и Карл Фристон видят суть стресса в неопределённости: человек не знает, что сделать, чтобы уберечь своё будущее. Если мозгу долго не удаётся эту неопределённость уменьшить, растёт аллостатическая нагрузка. А затяжные конфликты с близкими, как мы писали выше, повышали риск простуды. Значение контроля видно и в классических опытах на животных: животные, которые могли прекратить удары током, потом быстро учились избегать их, а большинство их пар, получавших точно такие же удары без возможности на них повлиять, этому не научились.

Психика и тело: одна система

Связь психики и тела изучает психонейроиммунология — наука о том, как психологические, нервные и иммунные процессы влияют друг на друга и на здоровье человека. С точки зрения этой науки иммунитет, эмоции, нервная система и гормоны — не отдельные системы, а части одной, которую связывают нервы и химические посредники.

Сигналы в этой системе идут в обе стороны. Нейромедиаторы, гормоны и нейропептиды управляют работой иммунных клеток, а иммунные клетки отвечают нервной ткани с помощью цитокинов — сигнальных белков. Цитокины действуют похоже на гормоны и нейромедиаторы и могут менять работу мозга и поведение. Психиатр Кармине Парианте из Королевского колледжа Лондона пишет: медитацией жар не вылечить, зато жар может сделать человека грустным и раздражительным.

Одно из первых доказательств того, что мозг влияет на иммунитет, получили в 1975 году. Роберт Адер и Николас Коэн давали крысам сладкую воду вместе с лекарством, подавляющим иммунитет. Позже одной сладкой воды хватало, чтобы иммунный ответ у животных ослаб: мозг «выучил» связь, и тело откликнулось на неё. Сегодня психонейроиммунология — активно развивающаяся область психиатрии и нейронаук.

У людей эту связь десятилетиями изучали Рональд Глейзер и Дженис Кикольт-Глейзер. Во время экзаменов у студентов-медиков ослабевала работа естественных клеток-киллеров и хуже сдерживались «спящие» в организме вирусы, например вирус Эпштейна — Барр. У студентов, которые чувствовали себя одинокими, был выше кортизол, ниже активность клеток-киллеров и слабее откликались лимфоциты. На прививку от гепатита B сильнее откликались те, кто был спокойнее и чувствовал больше поддержки, а люди, годами ухаживавшие за супругом с деменцией, давали более слабый ответ на прививку от гриппа.

Как мозг передаёт свои сигналы иммунитету? Главных путей два. Первый — симпатическая нервная система. Её нервные окончания выделяют норадреналин прямо в органы иммунной системы, и под его действием клетки усиливают гены воспаления и ослабляют противовирусную защиту. Второй путь — ось «гипоталамус — гипофиз — надпочечники», главный гормон которой кортизол. Недавно нашли и третий путь: лимфатические сосуды в оболочках мозга, по которым иммунные клетки могут перемещаться между мозгом и остальным телом.

Есть у нервной системы и путь, который воспаление сдерживает. Блуждающий нерв, соединяющий мозг с внутренними органами, передаёт сигналы, подавляющие выработку веществ воспаления. Это назвали воспалительным рефлексом: нервная система следит за воспалением и регулирует его так же, как частоту сердцебиения.

Зачем природе такая связь? Мозг замечает угрозу раньше, чем появляется рана, и заранее готовит иммунитет к возможной травме. Но у этой связи есть и обратная сторона: воспаление может включаться не только от реальной опасности, но и от социальной угрозы — отвержения, оценки, одиночества — и даже от мыслей о них.

Кортизол и адреналин: когда их слишком много и когда слишком мало

Адреналин срабатывает первым. Сердце бьётся чаще, поднимается давление, учащается дыхание, а в кровь поступают сахар и жиры, чтобы у тела была энергия. Кортизол действует медленнее, но шире: он влияет почти на все органы и ткани, помогает справляться со стрессом, сдерживать воспаление, управлять уровнем сахара, обменом веществ и давлением. У кортизола есть свой ритм: утром его уровень самый высокий, а ко второй половине дня заметно снижается.

Выработкой кортизола управляет цепочка «гипоталамус — гипофиз — надпочечники». При стрессе гипоталамус выделяет кортиколиберин, он побуждает гипофиз выделять адренокортикотропный гормон (АКТГ), а тот — надпочечники вырабатывать кортизол. Сам кортизол работает как тормоз: по принципу обратной связи он сдерживает эту цепочку, поэтому, когда напряжение проходит, его уровень снижается.

Когда эти системы работают без передышки, организм платит за это. Частые выбросы адреналина могут повреждать сосуды, повышать давление и риск инфаркта и инсульта, а постоянно высокий кортизол способствует накоплению жира и прибавке веса. Клиника Мэйо связывает долгую работу систем стресса и с болезнями сердца, а о более повседневных признаках мы писали в первой главе.

Что делает с телом очень большое количество кортизола, видно по синдрому Кушинга. Чаще всего его вызывает длительный приём глюкокортикоидных лекарств в высоких дозах, реже — опухоли, которые заставляют надпочечники вырабатывать лишний гормон. Люди с этим синдромом набирают вес, у них округляется лицо, легко появляются синяки. Со временем повышаются давление и риск диабета второго типа, истончаются кости, растёт угроза инфаркта и инсульта. Это отдельная болезнь со своими причинами, но она показывает, на что влияет кортизол.

Слишком мало кортизола — тоже опасное состояние. Этот гормон необходим для жизни, и при надпочечниковой недостаточности человек страдает от усталости, мышечной слабости, потери аппетита и веса, болей в животе. Такие болезни выявляет врач по анализам, которые сдают в определённое время суток. А вот популярное «истощение надпочечников» медицинским диагнозом не является.

При хроническом стрессе всё устроено тоньше, чем «кортизол всё время высокий». По метаанализу Миллера и коллег в начале трудной ситуации уровень кортизола растёт, а со временем снижается. Картина зависит от самой ситуации и от того, как человек её переживает. При неподконтрольных и травмирующих обстоятельствах суточный ритм становится плоским, то есть кортизол почти не снижается к вечеру, а у людей с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) он бывает ниже обычного. По метаанализу 80 исследований плоский ритм связан с худшим здоровьем, и сильнее всего — с показателями иммунитета и воспаления.

Почему так происходит? Пока трудная ситуация продолжается, цепочка запускается снова и снова, и сначала уровень кортизола растёт. При депрессии повышенная активность этой оси — одна из самых устойчивых биологических находок, хотя её механизмы до конца не ясны.

Если перегрузка тянется долго, система может перестроиться. По модели Эвы Фрис и коллег, после долгого периода повышенной активности из-за хронического стресса кортизол может стать пониженным. Среди возможных причин они называют такие: на каком-то уровне цепочки гормона начинает вырабатываться меньше; от долгого избытка одного гормона клетки-мишени становятся к нему менее чувствительны; тормоз обратной связи срабатывает сильнее обычного; свободного кортизола становится меньше или он слабее действует на ткани.

Пониженный кортизол находили при синдроме хронической усталости, фибромиалгии и ПТСР, и для таких состояний Фрис с коллегами описывают сочетание трёх признаков: повышенной чувствительности к стрессу, боли и усталости. При ПТСР, по обзору Рейчел Йегуды, обратная связь как раз усилена: клетки чувствительнее к кортизолу, и система сильнее тормозит его выработку. Поэтому и повышенный, и пониженный кортизол могут быть связаны с затяжным стрессом — на разных его этапах и у разных людей.

Вредить может и недостаток действия кортизола. Психиатры Чарльз Рейсон и Эндрю Миллер описали, что при расстройствах, связанных со стрессом, проблемой бывает не избыток гормона, а слабый сигнал: гормона мало или клетки плохо на него откликаются. Тогда воспаление и возбуждение нервной системы сдерживаются хуже. Именно это нашли у людей, которые пережили затяжной угрожающий стресс: в исследовании Коэна и коллег их клетки хуже реагировали на кортизол, а люди с такой нечувствительностью чаще заболевали простудой, и при инфекции у них было больше веществ, поддерживающих воспаление. Поэтому для здоровья важен не просто уровень кортизола, а его ритм и то, насколько чутко на него откликается тело. По одному анализу кортизола трудно судить о том, насколько человек измотан стрессом.

Что показывают исследования

Связь стресса с простудой, о которой мы писали в первой главе, проверяли и раньше. В исследовании 1991 года 394 здоровых добровольца получили капли в нос с одним из пяти респираторных вирусов. Чем выше был уровень стресса, тем чаще развивались инфекция и настоящая простуда: инфекция — примерно в 74–90 % случаев, простуда — примерно в 27–47 %. Связь сохранялась и с поправкой на курение, алкоголь, сон, питание и черты характера.

Стресс сказывается и на том, как тело восстанавливается. У женщин, которые ухаживали за родственником с деменцией, небольшая стандартная ранка заживала в среднем 48,7 дня против 39,3 у женщин того же возраста без такой нагрузки. Выборка была маленькой, по 13 человек в каждой группе, поэтому это наглядный пример, а не общее правило.

Стресс в семье может отражаться и на детях. В калифорнийском исследовании почти 2500 детей 5–9 лет загрязнённый воздух возле дома сильнее повышал риск астмы у тех детей, чьи родители жили в сильном стрессе. При сильном стрессе родителей такой риск был примерно в полтора раза выше, а при слабом почти не повышался. Это говорит не о вине родителей, а о том, что стресс в семье и загрязнённый воздух могут действовать вместе.

У людей, которые уже болеют, стресс может быть связан с обострениями. По метаанализу 14 исследований после стрессовых событий риск обострения рассеянного склероза был выше. Авторы отдельно подчёркивают, что эти данные не означают, будто человек сам виноват в своих обострениях.

Есть и важная оговорка. В метаанализе больше 300 исследований, о котором мы писали в первой главе, то, насколько напряжённым человек себя называл, в целом не было связано с изменениями иммунитета. С иммунитетом связаны скорее реальные длительные трудности. Так что само волнение не «ломает» иммунитет, и тревожиться из-за своей тревоги не нужно.

Те, кто заботится о других

Много данных о хроническом стрессе получено в исследованиях людей, которые годами ухаживают за близкими. В шестилетнем наблюдении у 119 пожилых людей, ухаживавших за супругом с деменцией, показатель воспаления (интерлейкин-6) рос примерно в четыре раза быстрее, чем у их ровесников без такой нагрузки. И этот рост продолжался даже через несколько лет после смерти супруга.

Значение имеет не сам уход, а напряжение, которое с ним связано. В исследовании пожилых супругов риск смерти за четыре года был выше на 63 % только у тех, кто ухаживал за мужем или женой и чувствовал при этом напряжение. У тех, кто ухаживал без такого напряжения, риск не был выше. Правда, эта разница была на границе статистической значимости. А в исследовании больше полумиллиона пожилых пар после госпитализации одного из супругов риск смерти второго повышался, и насколько — зависело от диагноза, с которым госпитализировали мужа или жену.

К этой группе относятся и родители детей с особенностями развития или хроническими болезнями. Например, родители детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) в среднем живут с большим стрессом — об этом мы писали в статье о СДВГ. Если Вы узнали себя, винить себя не нужно. Это скорее повод позаботиться и о себе: Ваше состояние — тоже часть помощи тому, о ком Вы заботитесь.

Стресс, воспаление и настроение

Затяжной стресс нередко сопровождается усталостью, грустью и желанием закрыться от людей. У этого есть возможное биологическое объяснение. По теории Славича и Ирвина социальная угроза и отвержение запускают воспаление, а вещества, которые его поддерживают, вызывают так называемое «поведение болезни»: подавленность, потерю интереса, усталость, заторможенность и уход от людей.

Когда человеку грозила реальная физическая опасность или рана, такая реакция помогала выжить. Но сегодня её могут запускать и другие угрозы — социальные, символические, даже воображаемые. Это теоретическая модель, а не окончательно установленный факт. И всё же она помогает понять, почему затяжной конфликт или одиночество ощущаются не только душой, но и телом.

Ранний опыт и здоровье во взрослом возрасте

Отдельная линия исследований стресса посвящена детству. CDC называет неблагоприятным детским опытом потенциально травмирующие события в возрасте от рождения до 17 лет включительно: насилие, пренебрежение, жизнь рядом с зависимостью или психическим заболеванием в семье, расставание родителей, заключение родителя. В США трое из четырёх старшеклассников сообщают хотя бы об одном таком событии. По формулировке CDC, длительный токсический стресс может влиять на развитие мозга, иммунную систему и системы ответа на стресс.

Гарвардский центр развития ребёнка различает три вида стрессовой реакции у детей. Позитивный стресс — короткая нормальная реакция, которая нужна для развития: ненадолго учащается пульс и немного повышается уровень гормонов. Переносимый стресс — более сильная и долгая реакция, например после потери близкого, стихийного бедствия или пугающей травмы. Токсическим стресс становится, когда ребёнок переживает сильные, частые и длительные трудности — насилие, хроническое пренебрежение, зависимость взрослого, тяжёлое материальное положение семьи — и рядом нет поддерживающих отношений, которые смягчали бы их. По оценке центра, такой стресс может нарушать развитие мозга и других систем организма и повышать риск связанных со стрессом болезней и во взрослом возрасте.

У взрослых, переживших такой опыт, выше риск многих болезней. По метаанализу 2017 года несколько видов неблагоприятного детского опыта связаны со многими нарушениями здоровья, а сильнее всего — с проблемным употреблением наркотиков и насилием, в том числе по отношению к себе; сильными были и связи с психическими трудностями и проблемным употреблением алкоголя. Миллер, Чэнь и Паркер предлагают модель, по которой ранний стресс «настраивает» клетки иммунной системы на более сильный воспалительный ответ, а поведенческие и гормональные последствия этого стресса поддерживают такой сдвиг годами. В техническом докладе Американской академии педиатрии (AAP) говорится, что ранний опыт и окружение могут оставлять долгий след в том, как развивается мозг и каким будет здоровье. Авторы предлагают смотреть на многие болезни взрослых как на нарушения развития, которые начинаются рано.

Похожую картину дают и недавние данные. В опросе почти 360 тысяч взрослых из 33 штатов США за 2019–2023 годы почти каждый четвёртый рассказал о трёх и более видах неблагоприятного детского опыта. Чаще всего это были эмоциональное насилие, расставание родителей и зависимость у кого-то в семье. У таких людей депрессия встречалась примерно в три раза чаще, чем у тех, кто подобного не пережил, а хроническая обструктивная болезнь лёгких, астма, ишемическая болезнь сердца и инсульт — в полтора–два раза чаще.

Исследователи учли возраст, пол, этническую принадлежность, доход и образование. Но люди сами рассказывали и о детстве, и о здоровье, а опрос проводили один раз, поэтому такие данные показывают связь, а не доказывают причину.

При этом неблагоприятный опыт можно предотвращать, а его последствия — смягчать. CDC называет то, что защищает детей: безопасные, стабильные и заботливые отношения в семье, дружбу со сверстниками, заботливых взрослых вне семьи, которые становятся наставниками, поддержку семьи со стороны других людей, а также умение взрослых мирно решать конфликты и помогать ребёнку справляться с трудностями. Риск, наоборот, повышают изоляция семьи, частые конфликты и сильный родительский или материальный стресс.

Гарвардский центр пишет, что поддерживающие, отзывчивые отношения с заботливыми взрослыми, начатые как можно раньше, могут помочь предотвратить или обратить вспять вредные последствия токсического стресса. Взрослым тоже помогают поддержка и психологическая помощь — о них ниже.

Идеи Габора Мате

Отдельный раздел мы посвятили Габору Мате: нам интересен взгляд врача, который соединяет свою практику со знаниями о травме. Мате — канадский семейный врач и писатель. В Ванкувере он работал в организации, которая даёт жильё и помощь людям с тяжёлыми зависимостями. Его книги стали бестселлерами в Канаде. «Когда тело говорит „нет“» вышла в 2003 году и переиздана в 2019-м, «В царстве голодных призраков» посвящена зависимости, а «Миф о нормальности» он написал в 2022 году вместе с сыном Дэниелом. Рецензент журнала Family Medicine пишет, что его идеи, меняющие привычный взгляд, оценят врачи, которые помогают людям, пережившим травму или страдающим от зависимости. По словам рецензента, Мате делится тем, как беседовать с пациентами и как их консультировать, — например, подходом «сострадательного исследования» (compassionate inquiry): человека с зависимостью он спрашивает, какую роль играло для него это вещество.

Мысль о том, что психика, нервная система, гормоны и иммунитет — одна система, мы уже разбирали во второй главе. По словам Мате, всё, что происходит с человеком эмоционально, отражается на иммунитете, и наоборот, а мозг и иммунная система постоянно «разговаривают» друг с другом.

В своей практике, а также в биографиях известных людей он рассматривал истории хронических болезней — склеродермии, рассеянного склероза, бокового амиотрофического склероза, ревматоидного артрита, рака. В этих историях он снова и снова находил похожие черты: детскую травму, раннюю необходимость заботиться о взрослых, привычку угождать другим, трудность с тем, чтобы отстаивать себя, подавленный гнев и долгую несчастливость. Сам он сводит это к трём чертам: подавление гнева, неумение сказать «нет» и очень сильное чувство долга, роли и ответственности. Отсюда название его книги: если человек не научился говорить «нет», в какой-то момент «нет» говорит его тело. Хроническую болезнь он предлагает слышать как сигнал тела о том, что в жизни что-то не так.

Откуда берутся такие привычки? По мнению Мате, человек формируется очень рано, ещё до рождения. Этот взгляд связан и с его собственной историей. Он родился в январе 1944 года в Будапеште, в еврейской семье, за два месяца до того, как нацисты оккупировали Венгрию. Когда ему было пять месяцев, родителей матери депортировали и убили в Освенциме. Отец был на принудительных работах, и мать не знала, жив ли он. Когда сыну было 11 месяцев, она, чтобы спасти ему жизнь, отдала его совершенно незнакомой женщине на улице, и пять или шесть недель он её не видел.

Мать, по его словам, была в сильнейшем напряжении, и он ещё младенцем научился прятать свою боль, чтобы оберегать её. Разлуку же он пережил как покинутость: мать спасала ему жизнь, но младенец может почувствовать только одно — что его оставили. Ранила его, говорит Мате, не сама разлука, а то, какой вывод он из неё сделал: что он недостаточно ценен и его не за что любить. Это убеждение он пронёс во взрослую жизнь, в брак и во врачебную работу. Он стал трудоголиком, который доказывал свою ценность и был доступен для всех, кроме собственной семьи. Так, по его словам, травма и передаётся от поколения к поколению — ненамеренно, даже у самых любящих родителей, пока они сами с ней не разберутся.

После революции 1956 года семья эмигрировала в Канаду, в Ванкувер. Когда ему было около сорока пяти, успешный врач Мате начал спрашивать себя, что происходит в его собственной жизни, и это вернуло его к травмам первого года. Когда ему было немногим больше пятидесяти, ему поставили диагноз синдрома дефицита внимания и гиперактивности, которому посвящена его первая книга, и сам он считает, что это состояние началось у него как способ справиться с обстоятельствами.

Эмоциональные привычки Мате объясняет двумя базовыми потребностями, которые сложились в ходе эволюции. Первая — привязанность: быть рядом с теми, кто о нас заботится; без этого ребёнок, как и детёныш любого млекопитающего, не выживет. Вторая — подлинность: связь с собой, своим телом и чувствами. Она тоже нужна для выживания: животное, которое не слышит своих внутренних сигналов, в природе вряд ли выживет. Трудности начинаются, когда ребёнку приходится выбирать между ними. Тогда побеждает привязанность: чтобы сохранить близость, ребёнок учится подавлять «нежеланные» чувства и отказывается от части себя. В детстве это помогает выжить, а во взрослой жизни привычка не слышать себя становится источником хронического стресса.

Говоря о травме, Мате напоминает, что по-гречески это слово значит «рана», и определяет травму так: травма — не то, что с Вами случилось, а то, что случилось внутри Вас в результате. Это рана, которая не зажила, и человек вынужден от неё защищаться, сужая собственную способность чувствовать, быть здесь и сейчас и гибко откликаться на происходящее. Мате сравнивает это с рубцом на коже: рубец защищает, но он менее гибкий, хуже чувствует и не растёт. В детстве такая защита помогает выдержать то, что ребёнок не в силах изменить, но позже, по мысли Мате, ранние способы справляться с болью сами становятся источником трудностей: из них, как он считает, берут начало многие зависимости, психические и физические болезни. Прошлое изменить нельзя, а внутреннюю рану можно залечить. Он предостерегает и от слишком широкого употребления слова: неприятный фильм или ссора могут расстроить, но это ещё не травма. Каждое травмирующее событие вызывает стресс, но не каждое стрессовое событие травмирует. А глубина раны во многом зависит от того, была ли рядом поддержка. Это созвучно тому, как Гарвардский центр развития ребёнка отличает переносимый стресс от токсического.

Мате различает «большие» и «маленькие» травмы — по-английски big T и small t. «Большие» — это то, что обычно и называют травмой: война, стихийное бедствие, смерть родителя, физическое, сексуальное или эмоциональное насилие, психическая болезнь или зависимость родителя, насилие в семье, заключение родителя, долгая разлука с ним, тяжёлый развод, пренебрежение. Такие раны, по его словам, потом сказываются на том, как человек живёт и как себя чувствует.

«Маленькие» травмы заметить труднее. Это не плохое, что случилось, а хорошее, что должно было случиться, но не случилось. Мате называет четыре потребности, которые, по его словам, заложены в ребёнке эволюцией. Первая — безусловная привязанность: чтобы его держали на руках и принимали. Вторая — не заслуживать отношения с родителями: ребёнку не нужно быть красивым, послушным, умным или успешным, чтобы его любили. Третья — возможность переживать все свои чувства, в том числе гнев и горе, и чтобы взрослые их принимали. Четвёртая — свободная, спонтанная игра. Когда эти потребности остаются без ответа, ребёнок получает рану, даже если его никто не обижал.

Отсюда и название книги «Миф о нормальности». Многое, что в обществе считается обычным, — совет не брать на руки плачущего ребёнка, запрет злиться, «переживи и забудь», когда ребёнок горюет, — по мысли Мате, ранит детей, хотя родители этого не хотят. А то, насколько глубокой окажется рана, зависит не только от события. Мате приводит пример из своей практики: двое попадают в одинаковую аварию, но у того, кто пережил травму в детстве и привык держаться настороже, боль и последствия оказываются тяжелее, особенно если ему не верят. «Большие» и «маленькие» травмы — не диагнозы из Международной классификации болезней (МКБ), а способ, которым Мате описывает свой клинический опыт.

Шире в этой книге речь идёт и об обществе в целом. По мысли авторов, многое из того, что мы привыкли считать нормальным, — отношения в семьях, давление среды, власть внутри системы здравоохранения — на самом деле ненормально и становится причиной многих болезней, а нормальны как раз наши реакции на это. Мате говорит об одиночестве, неопределённости и о том, как важно научиться говорить «нет», и считает, что люди, которые привыкли подавлять потребность выражать свои чувства, больше рискуют столкнуться с воспалением и такими болезнями, как рассеянный склероз, фибромиалгия и боковой амиотрофический склероз. Проверить эти связи на больших группах людей удалось не для всех болезней. При рассеянном склерозе стрессовые события связаны с обострениями, но это не значит, что человек сам виноват в болезни. А исследований, которые проверяли бы на больших группах связь подавления эмоций с боковым амиотрофическим склерозом, мы не нашли.

Много Мате говорит и о зависимости: двенадцать лет он работал с людьми с тяжёлыми зависимостями. Зависимостью он называет любое поведение, которое приносит временное удовольствие или облегчение, поэтому человек его жаждет, но которое со временем вредит и от которого трудно отказаться. Это могут быть наркотики, никотин и алкоголь, а могут быть еда, покупки, азартные и компьютерные игры, интернет. Мате предлагает спрашивать не только о том, что в зависимости плохо, но и о том, что она даёт: поначалу она помогает — приносит облегчение, тепло и покой, которых человеку не хватает. Одна молодая женщина, зависимая от героина, рассказывала ему, что в первый раз наркотик ощущался как тёплые мягкие объятия. Мате объясняет это так: в организме есть собственные опиоиды — эндорфины, которые смягчают физическую и душевную боль, дают удовольствие и помогают привязанности, и тем, кому в детстве не хватило тепла, вещества извне могут на время заменить то, чего не хватало. Поэтому зависимость, по его мысли, — не просто болезнь и не только выбор, а попытка восполнить что-то очень нужное, и спрашивать стоит не «почему зависимость?», а «почему боль?». Мате различает два уровня: на личном почву для зависимости готовит детская травма, а на общественном — потеря смысла, связей с людьми, цели и общности, и там, где людям этого не хватает, по его словам, зависимостей становится больше.

Часть этой картины подтверждают исследования. Судя по обзору исследований Тристен Инагаки, собственные опиоиды мозга могут участвовать и в ощущении близости: препарат, блокирующий их действие, ослаблял у участников чувство связи с близкими. В метаанализе 37 исследований у людей с четырьмя и более видами неблагоприятного детского опыта из всех изученных последствий сильнее всего был повышен риск проблемного употребления наркотиков и насилия — по отношению к другим и к себе. Но зависимость складывается не только из опыта: по оценке Национального института по проблемам злоупотребления наркотиками США (NIDA), на гены — с учётом того, как среда влияет на их работу (эпигенетики), — приходится от 40 до 60 % риска. Об общественном уровне говорят и данные экономистов Энн Кейс и Ангуса Дитона: они описали рост «смертей от отчаяния» — от наркотиков, алкоголя и самоубийств — среди белых американцев среднего возраста, у которых нет образования выше школьного, и предположили, что за ним стоят трудности, которые накапливались и с каждым новым поколением становились заметнее: в работе, в семье, со здоровьем.

Что помогает? В книге «Когда тело говорит „нет“» он описывает семь «А» исцеления: принятие того, что происходит сейчас; внимание к признакам стресса в теле; умение действенно выражать гнев; самостоятельность; настоящую эмоциональную близость; способность заявлять о себе; признание собственной ценности. В «Мифе о нормальности» к этому добавляются четыре «А» — подлинность, самостоятельность, гнев и принятие — и сострадание к другим и к себе: готовность признать свои ошибки и принять, что изменить в себе можно не всё.

Часть этих мыслей совпадает с тем, что показывают исследования: связь психики и иммунитета, роль раннего опыта и поддержки, связь одиночества со здоровьем, нагрузка тех, кто ухаживает за близкими, и то, что привычка подавлять чувства связана с худшим самочувствием. Рецензенты пишут, что в основе его книг — случаи из практики, биографии и интервью, а также опубликованные исследования. Там, где такие наблюдения проверяли на больших группах людей, картина иногда оказывалась сложнее. Об этом следующая глава.

Психосоматика: что подтверждено, а что нет

Слово «психосоматика» понимают по-разному. В научном смысле это связь между психикой и телом, и выше мы видели, что она реальна. Но в популярных текстах и таблицах встречается упрощённая версия: будто у каждой болезни есть своя «эмоциональная причина» и обида вызывает одно заболевание, а страх — другое. Большие исследования, о которых мы расскажем ниже, такой прямой связи не находят.

Как подавленные чувства могут сказываться на иммунитете? Мате говорит об этом так: женщины, которые не умеют эмоционально отстаивать свои границы, словно подавляют границы и на уровне иммунитета. Исследования позволяют проследить, как такая связь может работать, шаг за шагом.

Первый шаг: спрятанное чувство не исчезает. В эксперименте Гросса и Левенсона участники смотрели неприятный фильм, и часть из них просили не показывать своих чувств. Внешне они выглядели спокойнее, но переживали фильм так же, как остальные, а их симпатическая нервная система по ряду показателей работала активнее. Тело продолжало откликаться на чувство, которое не вышло наружу.

Второй шаг: сигнал доходит до иммунных клеток. Иммунная система сама не распознаёт социальную угрозу — отвержение, осуждение, конфликт — и полагается на сигналы мозга. Как мы писали во второй главе, нервные окончания симпатической системы выделяют норадреналин в органы иммунной системы. Он действует на рецепторы иммунных клеток, и в них сильнее работают гены воспаления, а гены противовирусной защиты — слабее. Исследователи описывают такой сдвиг как ответ на неблагоприятные условия: иммунитет готовится скорее к ране, чем к вирусу.

Третий шаг: гормоны хуже сдерживают воспаление. Кортизол, о котором мы подробно писали выше, — одно из самых сильных противовоспалительных веществ организма. Но если его уровень долго остаётся высоким, иммунные клетки становятся к нему менее чувствительны, и воспаление гасится хуже. Такую нечувствительность нашли у людей, переживших затяжной угрожающий стресс, а люди с такой нечувствительностью чаще заболевали простудой.

Четвёртый шаг: одиночество. Те, кто привык прятать чувства, реже делятся с другими и тяжёлыми, и радостными переживаниями, их отношения менее близкие, а поддержки, особенно эмоциональной, они получают меньше. А социальная изоляция сама по себе связана с иммунитетом: у изолированных людей в 2–2,5 раза чаще находят высокий уровень С-реактивного белка — показателя воспаления, а в их иммунных клетках сильнее работают гены воспаления и слабее — гены, связанные с выработкой антител.

Так подавление чувств может одновременно ослаблять противовирусную защиту и поддерживать воспаление. Поэтому речь идёт не просто о «подавленном» иммунитете, а о разбалансированном: одна его часть работает слабее, а другая сильнее, чем нужно.

Есть и обратный пример: 50 студентов четыре дня подряд писали о своих травматических переживаниях, и после этого у них улучшились некоторые иммунные показатели, а к врачу они обращались реже, чем те, кто писал на нейтральные темы. Сами авторы просят не спешить с выводами: исследование проводили на здоровых студентах, а на результат могли повлиять сезонные колебания заболеваемости. Поэтому точнее так: подавление чувств держит тело в состоянии угрозы и может менять работу иммунитета, но то, что оно само по себе вызывает конкретные болезни, пока не доказано.

С подавлением чувств связано и известное наблюдение о женщинах, которые молчат в браке. Во Фрамингемском исследовании у женщин, которые во время конфликтов с мужем держали чувства при себе, риск смерти за 10 лет был примерно в четыре раза выше, чем у тех, кто высказывался. При этом удовлетворённость браком со смертностью женщин связана не была: значение имело именно молчание. Это одно наблюдательное исследование с широким разбросом оценки, поэтому его стоит считать находкой, которую нужно проверять, а не доказанным фактом.

Отдельный вопрос — сочетание стресса и одиночества. Его изучали, например, в австралийском исследовании 514 женщин, которым делали биопсию уплотнения в груди. У тех, кто пережил сильный угрожающий стресс и не имел близкой эмоциональной поддержки, рак находили примерно в девять раз чаще. Стресс без учёта поддержки с раком связан не был, то есть значение имело именно сочетание. Это одно исследование, и его результат нужно проверять на других группах людей.

Одиночество важно и для течения болезни: в американском исследовании 2835 медсестёр с раком молочной железы у социально изолированных женщин риск смерти за время наблюдения был на 66 % выше, чем у женщин с широким кругом общения. Авторы объясняют это тем, что одиноким людям меньше достаётся заботы от друзей и родных. А по большому метаанализу 2008 года склонность остро реагировать на стресс, неблагоприятные способы справляться с трудностями и тяжёлые переживания были связаны с более частым раком, худшей выживаемостью и более высокой смертностью, а сами стрессовые события — с худшей выживаемостью и смертностью, но не с тем, как часто возникал рак. Авторы предупреждают, что в эту область чаще попадают исследования с положительными результатами, поэтому выводы нужно делать осторожно.

Вызывает ли стресс рак у здоровых людей — вопрос пока открытый, и крупные исследования, начатые до болезни, его не подтвердили. В 12 европейских когортах, где 116 тысяч человек наблюдали в среднем 12 лет, рабочий стресс не был связан ни с общим риском рака, ни с раком толстой кишки, лёгкого, молочной железы или простаты. В британском исследовании 106 тысяч женщин не нашлось устойчивой связи между стрессом или тяжёлыми событиями жизни и раком молочной железы. По объединённым данным шести когорт черты характера не были связаны ни с заболеваемостью раком, ни со смертностью от него. Австралийские исследователи 15 лет наблюдали больше 2700 женщин с семейным риском рака молочной железы: ни стресс, ни поддержка, ни оптимизм, ни сдерживание гнева или эмоций с риском рака связаны не были. А метаанализ 2025 года, куда вошли 19 таких исследований, не нашёл последовательной связи стресса с заболеваемостью раком и оценил надёжность имеющихся данных как очень низкую — вопрос требует более качественных исследований.

Изучают при этом не только рак. Со стрессом исследователи связывают и другие хронические и серьёзные болезни, и по разным болезням картина разная. По объединённым данным 13 европейских когорт, где почти 200 тысяч человек наблюдали в среднем 7,5 года, напряжённая работа была связана с примерно на 23 % более высоким риском ишемической болезни сердца. Авторы при этом оценивают, что профилактика рабочего стресса дала бы гораздо меньший эффект, чем борьба с привычными факторами риска, например курением. Выше мы писали об обострениях рассеянного склероза и об астме у детей, а ещё одна большая область исследований — аутоиммунные болезни.

Связь психики с аутоиммунными болезнями тоже реальна, хотя устроена сложнее, чем в формуле «эмоция — болезнь». В шведском исследовании больше 100 тысяч человек с расстройствами, связанными со стрессом, — ПТСР, острой реакцией на стресс, расстройством адаптации — в следующие годы чаще заболевали аутоиммунными болезнями, чем люди без таких расстройств и даже чем их родные братья и сёстры: примерно на треть чаще, и у молодых эта связь была сильнее. Это наблюдательные данные: они показывают связь, но не доказывают причину.

Почему всё это важно не только для науки? Многие люди с тяжёлой болезнью слышат, что «сами себя довели» — обидами, сдержанностью, характером. Авторы британского исследования отмечают, что женщины с раком молочной железы часто считают его причиной стресс. Данные не подтверждают, что человек вызвал свою болезнь переживаниями. Точнее говорить так: тяжёлый затяжной стресс и одиночество могут влиять на иммунитет, на течение болезней и на обострения, но действуют вместе с наследственностью и другими причинами, а не вместо них. Если Вас беспокоят телесные симптомы, начните с врача: психологическая помощь не заменяет обследование, но может идти рядом с ним.

Запрет на чувства у мужчин и женщин

Выбор между привязанностью и подлинностью, о котором мы писали выше, касается всех. Правила о том, какие чувства «можно», у каждого свои, и мальчиков с девочками нередко учат по-разному. Часто можно услышать, как мальчикам говорят «не плачь, будь сильным», а девочкам — «не злись, потерпи, будь удобной». В раннем детстве мальчики и девочки выражают чувства почти одинаково: по метаанализу 166 исследований, где участвовали больше 21 тысячи детей, различия очень малы. С возрастом и в зависимости от обстановки они становятся заметнее. Грусть и тревогу чаще показывают девочки, и к подростковому возрасту эта разница растёт. Гнев в детском саду и младшей школе чаще выражают мальчики, а в подростковом возрасте — уже девочки.

У взрослых эти привычки уже сложились. В исследованиях Гросса и Джона мужчины чаще женщин сдерживали выражение эмоций, и это повторилось во всех четырёх выборках. А вот в том, как часто люди по-новому смотрят на ситуацию, различий между мужчинами и женщинами не нашли. Но и женщины платят за молчание: во Фрамингемском исследовании, о котором мы писали выше, речь шла именно о женщинах, которые держали чувства при себе во время конфликтов с мужем. А сама привычка подавлять выражение чувств, независимо от пола, связана с тем, что человек испытывает больше неприятных эмоций, хуже ладит с окружающими и ниже оценивает своё самочувствие.

У мужчин к этому добавляется трудность с просьбой о помощи. По метаанализу 78 выборок, в которых было больше 19 тысяч человек, чем сильнее мужчины следовали традиционным «мужским» нормам, тем хуже в среднем было их психическое здоровье и тем реже они обращались за психологической помощью. Одна из норм, связанных с этим устойчивее других, — «справляться со всем самому». Систематический обзор 37 исследований показал, что такие нормы меняют то, как у мужчин проявляется депрессия, как они относятся к помощи и как пытаются справиться сами. К похожему выводу пришёл и обзор 47 исследований 2025 года: подавление эмоций и ожидание, что мужчина справится сам, мешают вовремя получить помощь.

Важно избегать крайностей. Речь не о том, чтобы выплёскивать каждую эмоцию: сдерживать себя время от времени нормально и нужно. Трудности начинаются, когда молчание о себе становится привычкой на годы. Исследования Гросса и Джона показывают и другой путь: люди, которые умеют по-новому взглянуть на ситуацию, а не просто прятать чувства, живут с ними легче.

Что с этим делать? Для начала — разрешить себе чувствовать. Чувства — это не слабость, а сигналы о том, что с человеком происходит, и тело реагирует на них, даже когда человек их не показывает. Можно ли плакать? Исследования не дают простого ответа: многие люди говорят, что после слёз им становится легче, а в лаборатории плач может, наоборот, усиливать возбуждение. Эффект зависит от обстоятельств, в том числе от того, есть ли рядом человек, который поддержит. Поэтому важнее не то, плакать или нет, а то, есть ли с кем разделить своё состояние: с партнёром, другом, психологом. Прийти к психологу можно и с очень конкретной задачей — бессонницей, раздражительностью, напряжением на работе или дома. Это такой же весомый повод, как и любой другой.

Выгорание, травма и когда стресс становится расстройством

Слово «выгорание» сейчас используют очень широко. В Международной классификации болезней (МКБ-11) ВОЗ описывает выгорание как синдром, связанный с хроническим стрессом на работе, с которым не удалось справиться. У него три признака: истощение, отстранённость или цинизм по отношению к работе и снижение профессиональной эффективности. ВОЗ подчёркивает, что это не медицинское заболевание и что понятие относится только к работе.

Иногда стресс переходит в состояние, при котором нужна профессиональная помощь: расстройство адаптации, депрессию, тревожное расстройство, ПТСР. Такие диагнозы ставят специалисты, и, как показало шведское исследование, расстройства, связанные со стрессом, отражаются и на телесном здоровье в последующие годы. Если трудности не проходят неделями и мешают работе, сну и отношениям, об этом стоит поговорить со специалистом.

Отдельного разговора требует травма. Управление по вопросам психического здоровья и употребления психоактивных веществ США (SAMHSA) описывает её так: это событие, череда событий или обстоятельства, которые человек пережил как причинившие ему физический или эмоциональный вред или угрожавшие его жизни и которые надолго сказываются на его самочувствии и жизни. SAMHSA выделяет в травме три составляющие: само событие, то, как человек его пережил, и последствия. Это созвучно определению Мате: травма — не только то, что случилось, но и то, что случилось внутри.

Тяжёлое событие ещё не означает травматического расстройства. По 26 национальным опросам ВОЗ, где участвовали больше 71 тысячи взрослых, посттравматическое стрессовое расстройство за жизнь развивалось у 3,9 % всех опрошенных и у 5,6 % тех, кто пережил травмирующее событие. То есть у большинства людей, переживших тяжёлое, ПТСР не развивается.

В МКБ-11 кроме ПТСР описано и комплексное ПТСР. Оно может развиться после длительных или повторяющихся событий, из которых трудно или невозможно вырваться, — например, долгого домашнего насилия или повторяющегося насилия в детстве. К признакам ПТСР добавляются серьёзные и стойкие трудности с регуляцией эмоций, представление о себе как о слабом, побеждённом или никчёмном человеке со стыдом или виной и трудности в том, чтобы сохранять отношения и чувствовать близость с другими.

Кроме известных реакций на угрозу — борьбы, бегства и оцепенения — клиницисты описывают ещё одну: угождение (по-английски fawn). Психотерапевт Пит Уокер, описавший эту реакцию в своей модели четырёх реакций на травму, пишет, что такие люди ищут безопасность, подстраиваясь под желания, потребности и требования других, как будто платой за любые отношения становится отказ от своих потребностей, предпочтений и границ. По его наблюдениям, эта реакция складывается в детстве, когда немного безопасности и близости ребёнок получает, становясь услужливым и удобным для взрослых. Модель Уокера описывает его клинический опыт, а не данные больших исследований.

Похожую реакцию Ребекка Бейли, Джейси Дугард и их соавторы, среди которых автор поливагальной теории Стивен Порджес (о ней мы пишем в главе о психотерапии), называют умиротворением (appeasement): при угрозе жизни человек может внешне сближаться с тем, от кого исходит опасность, и успокаивать его, чтобы выжить. Этим термином они предлагают заменить выражение «стокгольмский синдром». Реакция угождения созвучна и тому, что Мате описывает как неумение сказать «нет» и очень сильное чувство долга.

Травма отражается и на теле: в шведском исследовании, о котором мы писали выше, у людей с ПТСР и другими расстройствами, связанными со стрессом, аутоиммунные болезни развивались чаще. При ПТСР у взрослых Международное общество по изучению травматического стресса (ISTSS) настоятельно рекомендует когнитивную терапию переработки, когнитивную терапию, десенсибилизацию и переработку движением глаз (EMDR), травмофокусированную когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) и пролонгированную экспозицию. Для комплексного ПТСР общество отдельных рекомендаций пока не даёт, потому что специально спланированных исследований почти нет. О методах подробнее — в главе о психотерапии.

Что помогает

На хронический стресс можно влиять, и это видно даже по иммунным показателям. По метаанализу 56 рандомизированных исследований, где было больше 4 тысяч участников, психологическая помощь была связана с улучшением работы иммунной системы. Показатели иммунной защиты улучшались примерно на 15 %, а вредные иммунные показатели снижались на 18 %. Эффект держался не меньше полугода. В этих исследованиях чаще всего изучали когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) и сочетание нескольких методов. Как именно психотерапия помогает и чем отличаются её виды, мы рассказываем в следующей главе.

Второй источник защиты — люди рядом. По метаанализу 148 исследований у людей с более крепкими социальными связями шансы прожить дольше за время наблюдения были в среднем на 50 % выше. Одиночество, социальная изоляция и жизнь в одиночку, по другому метаанализу, связаны с повышением риска ранней смерти на 26–32 %. Авторы считают, что по силе влияния это сопоставимо с хорошо известными факторами риска. Поэтому просьба о поддержке и время с близкими — тоже часть заботы о здоровье.

Об этом же говорит Гарвардское исследование развития взрослых. С 1938 года учёные наблюдают 268 студентов Гарварда, а позже к ним присоединили 456 жителей бедных районов Бостона. По словам руководителя исследования Роберта Уолдингера, те, кто в 50 лет был больше всего доволен своими отношениями, в 80 лет оказались самыми здоровыми, и отношения предсказывали это лучше, чем уровень холестерина. А в исследовании Уолдингера и Шульца, где 47 пожилых супружеских пар восемь дней вели дневники, у тех, кто был доволен браком, настроение меньше страдало в дни, когда их беспокоило здоровье. Значение имело качество отношений.

Третье — внимание к себе и своим чувствам. Практики осознанности изучают активно, и по систематическому обзору рандомизированных исследований они могут влиять на показатели воспаления и иммунитета, хотя эти данные пока предварительные. Умение замечать и называть свои чувства и смотреть на ситуацию с другой стороны связано с лучшим самочувствием и отношениями. Как это развивается с детства, мы рассказываем в статье «Эмоциональный интеллект у ребёнка».

Наконец, стоит присмотреться к самим источникам стресса. Если Вы постоянно соглашаетесь, когда хочется отказаться, берёте на себя чужие обязанности и не оставляете времени себе, это тоже нагрузка. Умение сказать «нет» и попросить о помощи — навык, которому можно научиться, в том числе вместе с психологом.

Психотерапия: как она помогает и чем отличаются методы

Как психотерапия помогает при стрессе? Она действует сразу на нескольких уровнях. Первый — мысли и чувства: человек учится замечать и называть свои состояния и по-новому смотреть на ситуацию, а не только сдерживать эмоции. У тех, кто умеет это делать, лучше самочувствие и отношения с людьми. Второй уровень — поступки: человек учится говорить «нет», просить о помощи, находить время на отдых. По метаанализу 36 исследований программ управления стрессом на работе, где было больше 2800 участников и курс длился в среднем около семи недель, такие программы заметно снижали стресс, а сильнее всего помогали когнитивно-поведенческие.

Меняется и то, что происходит в теле. Выше мы писали, что психологическая помощь связана с лучшей работой иммунной системы. По метаанализу 58 рандомизированных исследований 2024 года программы управления стрессом у людей без диагнозов в среднем снижали кортизол. Сильнее всего действовали осознанность, медитация и расслабление, а у разговорных программ в этой выборке эффект именно на кортизол был небольшим и статистически незначимым.

Это не значит, что разговорная психотерапия не помогает: её эффективность, например при депрессии, подтверждена сотнями рандомизированных исследований. Просто кортизол — лишь косвенная мерка. Даже в психотерапии ПТСР, которая заметно уменьшала симптомы, уровень кортизола до и после лечения почти не менялся. А у женщин во время лечения рака молочной железы когнитивно-поведенческая программа управления стрессом снижала уровень кортизола в крови.

Меняется и работа мозга: по метаанализу 16 исследований с нейровизуализацией после психотерапии тревоги и депрессии менялась активность ряда областей мозга, в том числе связанных с тем, как человек думает о себе, а при фобиях снижалась активность областей, которые откликаются на пугающие стимулы. Результаты разных исследований совпадали лишь частично.

Почему это важно? Затяжной стресс — не только тяжёлое состояние. Он связан с иммунитетом и воспалением, а расстройства, связанные со стрессом, отражаются на телесном здоровье. Улучшения после психологической помощи в метаанализе иммунных показателей не исчезали сразу: эффект держался не меньше полугода. Поэтому при хроническом стрессе психологическая помощь может влиять не только на самочувствие, но и на показатели, связанные со здоровьем, например на работу иммунной системы.

Отношения со специалистом. При любом подходе они влияют на результат. По метаанализу 295 исследований, где было больше 30 тысяч пациентов, чем крепче рабочий союз с психотерапевтом, тем лучше результат, и это верно для разных методов, пациентов и стран.

Раппорт — доверительный контакт с психологом, ощущение, что Вас слышат и понимают, — тоже часть помощи. Рабочая группа Американской психологической ассоциации (APA), обобщив серию метаанализов, пришла к выводу, что отношения в терапии заметно и устойчиво влияют на результат независимо от метода и объясняют улучшение клиента не меньше, чем сам метод. Среди того, что доказанно помогает, группа называет рабочий союз, сотрудничество, согласие о целях, эмпатию, принятие и поддержку, а также обратную связь от клиента. Например, по метаанализу 82 выборок, где было больше 6 тысяч клиентов, чем сильнее была эмпатия специалиста, тем лучше результат, и это верно для разных направлений терапии.

Помогают они и напрямую: рядом с надёжным человеком нервная система успокаивается легче. Это называют корегуляцией. В эксперименте с 16 замужними женщинами, которых предупреждали о возможном ударе током, реакция мозга на угрозу ослабевала во многих отделах, когда женщина держала за руку мужа. Рука незнакомого человека помогала меньше, а чем лучше были отношения в паре, тем спокойнее реагировал мозг.

У мужчин, которых перед стрессовым испытанием — выступлением и устным счётом перед комиссией — поддерживал лучший друг, кортизол поднимался меньше. В психотерапии похожее видно даже по движениям: в сессиях, где клиенты выше оценивали отношения с психотерапевтом, движения клиента и специалиста были согласованнее, и при большей согласованности симптомы снижались сильнее. Это исследование показывает связь, а не причину, но помогает понять, почему спокойное и внимательное присутствие специалиста само может снижать напряжение.

Корегуляцию подробно описывает поливагальная теория американского учёного Стивена Порджеса. По ней нервная система постоянно и без участия сознания оценивает, безопасно ли вокруг, — Порджес называет это нейроцепцией. Когда человек чувствует себя в безопасности, работает ветвь блуждающего нерва, которая поддерживает спокойствие, восстановление и общение. При угрозе включается мобилизация — «бей или беги», а при угрозе, которая кажется непреодолимой, — оцепенение и отключение. О ещё одной защитной реакции, угождении, мы писали в главе о травме.

Сигналы безопасности передают голос, интонация и выражение лица, поэтому спокойное состояние одного человека может успокаивать нервную систему другого. Порджес делает из этого вывод для психотерапии, особенно при работе с травмой: чтобы человек смог разбираться со своими трудностями, ему сначала нужно почувствовать себя в безопасности, в том числе рядом со специалистом. Поэтому специалисту, который работает с травмой и телесными реакциями, важно пройти серьёзную подготовку в своём методе и работать под супервизией: это сказывается и на отношениях с клиентом, и на результате терапии, о чём мы подробнее пишем ниже, в разделе о качестве помощи. Как и другие теории, поливагальную обсуждают и критикуют: часть её физиологических положений, например о том, как разные ветви блуждающего нерва управляют работой сердца, оспаривают другие исследователи.

Разные виды психотерапии решают разные задачи. Поэтому выбирать стоит не «лучший метод вообще», а тот, что подходит Вашей ситуации. При депрессии, например, доказательные методы дают близкие результаты: в самом большом метаанализе КПТ, куда вошли 409 исследований, её преимущество перед другими видами психотерапии оказалось небольшим и неустойчивым.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Специалист помогает изменить то, как человек думает и действует, а новые навыки нужно тренировать между встречами. Сильная сторона КПТ — большая доказательная база. Это самый изученный вид психологической помощи при депрессии, её рекомендуют при тревоге, ПТСР, расстройствах пищевого поведения, бессоннице, хронической боли и многих других трудностях, а при стрессе она улучшала иммунные показатели. Ограничения тоже есть. Для КПТ нужна регулярная самостоятельная работа между встречами, и к этому стоит быть готовым. А её превосходство над другими методами при депрессии, как мы видели, невелико.

Психодинамическая (глубинная) психотерапия. Здесь человек вместе со специалистом разбирается, как ранний опыт влияет на его нынешние отношения. По метаанализу 23 рандомизированных исследований, где участвовали больше 2700 человек, результаты психодинамической терапии не уступали другим доказательным методам ни сразу после лечения, ни позже. Длительная психодинамическая терапия, от года или 50 встреч, помогала при сложных и хронических трудностях, в том числе при расстройствах личности. Ограничение — время: длительная форма рассчитана на год и больше. Кроме того, исследований у неё меньше, чем у КПТ, которая остаётся самым изученным методом.

Эмоционально-фокусированная терапия (ЭФТ). Этот подход работает прежде всего с эмоциями человека. Он объединяет и обновляет клиент-центрированную, гештальт- и экзистенциальную терапию; в исследованиях его называют также процессуально-эмпирической терапией. В рандомизированном исследовании при депрессии он помогал так же, как КПТ, а трудности в отношениях с людьми уменьшались даже сильнее. Отдельно существует ЭФТ для пар, основанная на теории привязанности: её относят к доказательной парной терапии. Ограничение — исследований у ЭФТ пока намного меньше, чем у КПТ.

Десенсибилизация и переработка движением глаз (EMDR, в русскоязычной литературе ДПДГ). Это метод для работы с последствиями травмы. Человек вспоминает тяжёлое событие и одновременно следит за движением или звуком, которые чередуются из стороны в сторону. Национальный центр ПТСР США называет EMDR одним из самых эффективных методов лечения ПТСР, а ВОЗ рекомендует рассматривать его наряду с КПТ. Плюсы метода в том, что подробно рассказывать о травме обычно не нужно, домашних заданий нет, а курс занимает около трёх месяцев еженедельных встреч. Ограничение в том, что EMDR создан для лечения ПТСР, то есть последствий травмы.

Интерперсональная психотерапия. Человек вместе со специалистом разбирается с трудностями в отношениях и ищет, как с ними справляться. Это структурированная краткосрочная терапия, и по метаанализу 38 исследований она помогает при депрессии. Ограничение: чтобы депрессия не вернулась, сочетание с лекарствами и поддерживающее лечение лекарствами работали лучше, чем одна интерперсональная терапия.

Когнитивная терапия на основе осознанности. Человек учится замечать свои мысли и чувства в тот момент, когда они возникают, с помощью медитации и дыхательных упражнений. Сильная сторона — профилактика возврата депрессии: по объединённым данным девяти рандомизированных исследований, где было больше 1200 человек, те, кто прошёл такую терапию, за 60 недель на 31 % реже сталкивались с новым эпизодом депрессии, чем те, кто её не проходил. Ограничение — данные о её влиянии на воспаление и иммунитет пока предварительные.

Арт-терапия. Человек выражает переживания в рисунке, лепке и других видах творчества, а специалист помогает их осмыслить. Американская ассоциация арт-терапии описывает её как соединение творческого процесса и психологической теории внутри психотерапевтических отношений. Арт-терапевты в США — специалисты с образованием не ниже магистратуры, а в других странах требования к подготовке свои. Сильная сторона арт-терапии в том, что она помогает, когда о трудном сложно говорить словами. По обзору ВОЗ, который охватил больше 3000 исследований, занятия искусством могут влиять и на психическое, и на физическое здоровье. В небольшом исследовании 39 взрослых после 45 минут творческой работы кортизол снизился у трёх из четырёх участников; опыт в искусстве на это не влиял, но контрольной группы в исследовании не было. Ограничение — доказательная база пока скромная: в обзоре 15 рандомизированных исследований арт-терапия в ряде работ помогала лучше, чем контрольные условия, но авторы называют доказательства ограниченными, а в систематическом обзоре исследований арт-терапии при тревоге у взрослых качество данных оценено как низкое и очень низкое.

Интегративный подход. Многие специалисты не ограничиваются одним методом, а соединяют приёмы разных подходов под задачи конкретного человека. В опросе клинических психологов США в 2010 году интегративную или эклектичную ориентацию выбрали 22 % — это второе место после когнитивной (31 %). Опору для такого подхода дают и выводы рабочей группы APA о том, что отношения в терапии влияют на результат независимо от метода. При этом интеграция — не смешение всего подряд, а осознанный выбор: специалисту важно хорошо владеть каждым методом, который он использует, и обсуждать свою работу на супервизии.

Долгосрочная психотерапия. Короткий курс нередко приносит облегчение быстрее, но при давних и сложных трудностях его может не хватить. В финском рандомизированном исследовании 326 взрослых с депрессией и тревожными расстройствами краткосрочная терапия помогала быстрее в первый год, а через три года лучше были результаты у тех, кто проходил долгосрочную. По метаанализу 10 контролируемых исследований при хронических трудностях и расстройствах личности длительная психодинамическая терапия оказалась эффективнее менее интенсивной помощи, а сами авторы пишут, что многим таким людям краткосрочной терапии недостаточно. Поэтому долгий срок терапии не означает, что «ничего не получается»: при давних трудностях изменения требуют времени. Сколько нужно именно Вам, стоит обсудить со специалистом.

Качество помощи и подготовка специалиста. Результат зависит не только от метода, но и от того, кто с Вами работает и какие отношения складываются между Вами и специалистом. В исследовании 69 психотерапевтов и 4580 клиентов результаты не зависели от стажа, возраста и диплома специалиста. Лучше они были у тех, кто больше времени целенаправленно оттачивал своё мастерство, например разбирал записи своих сессий. Помогает и супервизия — регулярный разбор своей работы с более опытным коллегой. В рандомизированном исследовании 127 клиентов с депрессией у тех, чьи психотерапевты проходили супервизию, рабочий союз был крепче с первой встречи, облегчение наступало заметнее, и терапию реже бросали. Сами авторы оговаривают, что результат мог оказаться несколько завышенным. Поэтому важно, чтобы специалист прошёл подготовку в своём методе, продолжал учиться и работал под супервизией. Подробнее о ней мы писали в статье «Супервизия в психологии».

Если коротко: при ПТСР ВОЗ советует рассмотреть КПТ или EMDR. При депрессии помогают разные методы — КПТ, интерперсональная, психодинамическая терапия и ЭФТ. С трудностями в паре работает парная терапия, а при сложных и давних трудностях может понадобиться длительная глубинная работа. Если о трудном сложно говорить словами, может подойти арт-терапия. При любом методе на результат сильно влияют отношения со специалистом, поэтому важно, чтобы Вам было с ним спокойно и безопасно. Обсудите с психологом, какой подход подходит именно Вам, и выбирайте специалиста, который прошёл подготовку в этом методе.

Когда обратиться за помощью

Обратиться к специалисту стоит, если стресс не отпускает неделями, мешает спать, работать и общаться, если Вы замечаете, что стали чаще болеть, или если близкие говорят, что Вы изменились. Если беспокоят телесные симптомы, начните с врача. Психологическая помощь может идти параллельно. При депрессии психотерапию нередко сочетают с лекарствами, и решение о них принимает врач.

В реестре специалистов ABA&Psy можно выбрать психолога, который подходит именно Вам. В карточке каждого специалиста описаны образование и квалификация, методы и то, с какими трудностями он работает. Обратите внимание на несколько вещей:

• прошёл ли специалист подготовку в методе с доказанной эффективностью, который подходит Вашей задаче;

• продолжает ли он учиться и работает ли под супервизией;

• работает ли он с теми трудностями, которые важны для Вас: стрессом, тревогой, травмой, выгоранием, уходом за близким;

• удобно ли Вам с ним общаться и чувствуете ли Вы, что он Вас слышит.

Если становится невыносимо или появляются мысли о том, чтобы причинить себе вред, не откладывайте. В США можно круглосуточно и бесплатно позвонить или написать на номер 988. В странах Евросоюза в экстренной ситуации можно бесплатно позвонить по единому номеру 112. В других странах есть свои линии помощи.

Вопросы и ответы

Может ли стресс вызвать рак? Однозначного ответа пока нет. Крупные исследования, начатые до болезни, в основном не нашли связи стресса с появлением рака: в 12 европейских когортах рабочий стресс не был связан с риском рака, а метаанализ 2025 года не нашёл последовательной связи. При этом одиночество связано с тем, как протекает уже начавшаяся болезнь, а тяжёлые жизненные события — с худшей выживаемостью, но не с появлением рака, хотя эти данные нужно читать осторожно. Поэтому поддержка важна на любом этапе.

Правда ли, что подавленные эмоции вредят здоровью? Если годами подавлять чувства, это может сказываться на здоровье. Спрятанное чувство не исчезает: тело продолжает на него откликаться, и симпатическая нервная система работает активнее. Её сигналы усиливают воспаление и ослабляют противовирусную защиту. Кроме того, те, кто привык прятать чувства, получают меньше поддержки от близких, а одиночество само по себе связано с воспалением. Подробнее этот механизм мы разбираем в главе «Психосоматика: что подтверждено, а что нет».

Как понять, что стресс стал хроническим? Ориентир — длительность: в исследованиях с иммунитетом связаны трудности, которые тянутся месяц и дольше. Если напряжение не отпускает неделями и мешает жить, это повод позаботиться о себе и, возможно, обратиться к специалисту.

Если я переживаю из-за стресса, это вредит иммунитету? Скорее нет. В метаанализе больше 300 исследований то, насколько напряжённым себя называл человек, в целом не было связано с изменениями иммунитета. Важнее реальные длительные трудности и то, есть ли рядом поддержка.

Что делать, если с детства учили не показывать чувства? Помнить, что чувства есть у всех, а привычка годами их прятать связана с худшим самочувствием и отношениями. Мужчинам такие нормы к тому же мешают обращаться за помощью. Помогает найти, с кем можно разделить своё состояние: с близким человеком или психологом. Прийти к специалисту можно и с конкретной задачей — сном, раздражительностью, напряжением на работе или дома.

Какая психотерапия лучше всего помогает при стрессе? Единственного лучшего метода нет. Разные подходы решают разные задачи, при депрессии доказательные методы дают близкие результаты, а для успеха многое значат отношения со специалистом. Выбирайте метод под свою ситуацию и специалиста, который в нём подготовлен.

Как отношения с психологом помогают при стрессе? По метаанализу 295 исследований чем крепче рабочий союз с психотерапевтом, тем лучше результат. Кроме того, рядом с надёжным человеком нервная система успокаивается легче — это называют корегуляцией. При поддержке близкого реакция мозга на угрозу слабее, а кортизол при стрессе поднимается меньше. В психотерапии это видно даже по согласованности движений клиента и специалиста: она выше в сессиях, где клиенты лучше оценивают отношения, и связана с большим снижением симптомов. Поливагальная теория Стивена Порджеса объясняет это тем, что нервная система без участия сознания считывает сигналы безопасности — голос, интонацию, выражение лица.